Editorial

CHAPITRE III – POURQUOI LE SYSTEME DE SANTE CONGOLAIS EST-IL INCAPABLE DE CONTROLER L’ENDEMIE PIANIQUE ?

En 1992, les indicateurs de santé du Congo étaient de même ordre de grandeur que ceux de la France au début de la conquête de l’Afrique : même taux de natalité (40/1000), de mortalité générale (22/1000 dans les campagnes françaises pour 16.7/1000 au Congo), de mortalité infantile (183/1000 contre 109), de mortalité des moins de 5 ans (137/1000 contre 175 au Congo). Les indices de fécondité du Congo étaient supérieurs (5,3) à la France de la IIIème République (3.5), mais ceci était dû à une particularité française; dans le reste de l’Europe, les taux de fécondité étaient alors plus élevés (Angleterre 5, Allemagne 3.5).

Les principales cause de décès aujourd’hui au Congo sont les maladies infectieuses et la pathologie maternelle et périnatale comme en France à la fin du XIXème siècle.

Ainsi, 60 ans de colonisation et 35 ans d’indépendance ont tout juste réussi à élever la santé des populations congolaises et africaines au niveau atteint par les Européens à la veille de la révolution pasteurienne (1900).

Tous les efforts pratiqués entre 1880 et 1910 en France et en Europe pour diminuer la mortalité infantile

(progrès de l’accouchement, nutrition des nourrissons, diffusion réelle des vaccinations, lutte contre l’endémie palustre, hygiène pour lutter contre les maladies intestinales des nourrissons) restent, en grande partie, à mettre en oeuvre au Congo. Les chiffres de mortalité infantile et maternelle dans ce pays montrent que la PMI est, dans la pratique, inexistante.

Le rôle médico-social de l’hôpital communal qui fit de lui à la fois le lieu de soins mais aussi le point d’appui

des lois d’assistance (indigent, femme en couche, infirme, incurable) et, dès le début du XXème siècle, des institutions de la mutualité, des accidents du travail et des caisses d’assurance sociale est encore très faiblement perçu en Afrique et en discussion au niveau des experts.

La recherche pour développer une médecine et une chirurgie de qualité, le développement d’une hygiène

publique (adduction d’eau potable, assainissement) et la protection sociale (création du secours mutuel) ne font que balbutier.

Pourquoi ces évolutions n’ont-elles pas eu lieu au Congo (et en Afrique) durant ce dernier siècle ?

Nous allons essayer de montrer que le sytème de santé congolais est dominé par un modèle de médecine hérité de la colonisation, favorisant les structures hospitalières urbaines au détriment des mesures préventives, du développement des SSP et de la lutte contre les endémo-épidémies de la brousse. La santé des Pygmées n’a intéressé personne.

Section I Un sytème de santé déséquilibré particulièrement inefficace en matière de santé publique

Section II Les donateurs intervenant dans la santé (coopération française et acteurs internationaux) ne s’intéressent pas au pian

SECTION I UN SYSTEME DE SANTE DESEQUILIBRE PARTICULIEREMENT INEFFICACE EN MATIERE DE SANTE PUBLIQUE

Structure de la population : 0-14 ans : 44% ; 15-64 ans : 53% ; 64 ans et plus : 3%. 55% de la population ont ainsi moins de 20 ans.

Indice synthétique de fécondité : 5,3 (Afrique: 6,5). 20% des femmes en âge de procréer.

Espérance de vie à la naissance: 47 ( 45 pour les hommes, 49 pour les femmes)( Afrique: 49/52)

PNB par habitant : 1120 § en 1992, 765§ en 1995 (Afrique: 340§ ), chute en partie due à la dévaluation du CFA.

Projection démographique (dans l’hypothèse d’une baisse rapide de la fécondité)

Taux de croissance annuel : an 2000 : 2,9 ; an 2025:1,4. ( A noter que le taux n'était déjà plus, en 1995, que 2,3)

Prévalence contraceptive : % des femmes mariées de 15-49 ans : 11% en 1990. % requis pour baisse rapide : 30% en 2000, 74% en 2025 ?

Mortalité infantile : 126 en 1970, 114 en 1992, 109 en 1995 (Afrique, 1992: 104)

Mortalité de moins de cinq ans : 208 en 1975, 175 en 1990 (Afrique : 1990: 175)

Taux de croissance annuel moyen du PIB en % : 1970-1980: 5,8% ; 1981-1991: 3,3%

Rapport de dépendance économique(pourcentage de la population en âge de travailler) : 88/95 pour 1970/1990

Taux d’alphabétisation des adultes (pourcentage population15 et +) : 1980: 35 H/24F ; 1990: 57H/44F (Afrique 50H/38F)

Nombre d’élèves par enseignant dans le primaire : 1970: 62 ; 1990 : 66 (Afrique : 43/41)

Mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes : 900 en 1988 (Afrique : 700 en 1988)

Accouchements assistés par personnel sanitaire formé (% ) : 45, période 1985-1990 (Afrique : 34)

Femmes enceintes vaccinées contre le tétanos (%) : 60, période1989-1991(Afrique : 30)

Prévalence de l’anémie chez les femmes enceintes(% en dessous de la norme) : ?

Taux de scolarisation des filles pour 100 garçons : 85 dans primaire, 70 dans secondaire en 1990.

Conventions internationales signées : Droits de l’enfant en 1990 et Droits des femmes en 1982.

Pourcentage des enfants ayant un déficit statural 24-59 mois : 27%, période 1980-90 (Afrique : 39%)

Enfants ayant un déficit pondéral à la naissance : 12%, période 1985-90 (Afrique : 14%)

Indice de la production alimentaire par habitant (1987=100) : 97 en 1991 (Afrique : 94 )

Apport alimentaire : calorie par habitant et par jour(grammes) : 2295 calories en 1990 (afrique : 2100)

Accès à l’eau salubre : période 1985-90 : zone urbaine 42, zone rurale 7 (Afrique : 68/26)

Nombre d’habitants pour un médecin : (En 1937 : 50 000). En 1970 : 10 000 ; 1985-90: 4000 (Afrique : 19 000/9000)

Nombre d’habitants pour un personnel infirmier : ( En 1937 : 5000). En 1970 : 1500 ; en 1985-90 : 1000. ( Afrique : 3000/2000)

Nombre docteurs/infirmiers : ( En 1937 : 10). Période: 1985-90: 4. (Afrique : 5).

Nombre d’habitants pour un lit : hôpital seulement : 350, total 300. ( Afrique : 1100/900)

En millions de $ : publique (53, 4), aide (13,7), privé (43,5) ; total: 110,6 millions$ (Afrique : 5, 9 milliards $ ; monde 1700 milliards dont 1530 milliards dans les pays développés)

Dépenses de santé en pourcentage du PIB : publique (1,9%), aide (0,5%), privé (1,5%). Total: 3,9% du PIB. ( Afrique : 4,5 ; monde: 8%)

Flux d’aide en pourcentage des dépenses totales au titre de la santé : 12% (Afrique : 19%)

Exode rural : Brazzaville : 37% de la population ; 4 villes principales du pays=52%

Les chiffres proviennent uniquement de sources hospitalières et sont d’une fiabilité douteuse. Le profil sanitaire, démographique est celui de tous les pays africains : espérance de vie de moins de cinquante ans, une mortalité infantile (123/1000) dix fois supérieure à celle des pays industrialisés et une mortalité maternelle(600 à900/1000) plus de 60 fois supérieure. Chez l’enfant, les infections respiratoires, et en particulier la rougeole sont la première cause de mortalité et chez les mères l’avortement. Les principales causes de morbidité générale sont les causes infectieuses, parasitaires (grandes endémies) et les problèmes nutritionnels. Pour l’enfant : paludisme, infections respiratoires, maladies diarrhéiques viennent en tête, et chez la mère, les affections de la sphère gynéco-obstétricale.

1-Générale: selon le rapport de la Commission ad hoc, vu l’absence de système d ' information sanitaire adéquate, on ne dispose pas de données fiables à l’échelon national : les données rapportées sont de sources exclusivement hospitalières.

Les principales causes de mortalité générale sont les maladies parasitaires (en particulier le paludisme), les diarrhées graves, les affections des voies respiratoires. Le sida fait payer à la population un lourd tribut.

2-Infanto-juvénile: les infections respiratoires, et en particulier la rougeole sont la principale cause de mortalité

Les taux restent élevés (123/1000 pour l' ensemble du pays avec une disparité zone urbaine/zone rurale de 104/145. La seule enquête connue a été réalisée dans les hôpitaux de Brazzaville sur 700 femmes enceintes ( 103/1000 décès entre 0 et 2 ans)

Sur la mortalité néonatale une seule étude pratiquée à Linzolo en 1984 nous donne un taux de 47/1000

La mortinatalité est estimée à partir des chiffres des SMI de Brazzaville, à 22/1000.

D' après la Commission, la mortalité des jeunes enfants n'est pas ou très mal étudiée. Le sexe n’est pas pris en considération. La mortalité aux jeunes âges ne semble pas régresser.

Les principales causes de mortalité ont été étudiées à Brazzaville en 1981 et1984 et à Linzolo en 1984.

Brazzaville, 1981, 0 à 2ans, rougeole (17%), prématurés(17%), diarrhées (10%), infections resp. ( 10%)

Linzolo, 1984, 2 à 5 ans, rougeole (34%), infections resp (27%), malnutritions (14%), diarrhées (11%)

Brazzaville, 1984, 0 à 5 ans, rougeole (32%), diarrhées (14%), infections resp (?), paludisme (?)

L’incidence de la rougeole aurait diminué depuis 1984, mais non sa létalité.

Les infections respiratoires constitueraient aujourd' hui la première cause de mortalité.

La mortalité due au paludisme, chez les enfants de moins de cinq ans, augmente, suite à la chimiorésistance à la chloroquine, depuis 1985.

Le SIDA : d'après le Groupe de recherches sur l’infection à VIH de la mère et de l’enfant au Congo, 5 à 6% des femmes des trois villes importantes du pays (Brazzaville, Loubomo, Pointe-Noire) sont contaminées. Le taux de transmission foeto-maternelle du VIH est de 50%. Parmi ces enfants séropositifs, 50% décèdent dans la première année. On peut estimer à 25/1000 le taux de mortalité infantile lié au Sida en milieu urbain.

Seules les données hospitalières sont disponibles : la mortalité serait de 600/100 000. Le rapport estime toutefois qu’un chiffre de 900/100 000 est plus crédible. Un rapport du FNUAP indique une surmortalité féminine en zone rurale.

Les principales causes sont les avortements (41%), les complications infectieuses (32%), les hémorragies (10%), les éclampsies (8,5%).

-1: générale : maladies parasitaires, infectieuses et nutritionnelles dominent le tableau du fait des mauvaises conditions d’hygiène, de l’approvisionnement en eau inadéquat et de la précarité des conditions économiques.

-la bilharziose : traditionnellement implantée dans le Niari, la Bouenza et le Kouilou, l ' affection gagne les grandes villes du fait des migrations : le réservoir est constitué aux 3/4 par l’homme.

-la maladie du sommeil : les foyers les plus vivaces restent ceux de la Bouenza et du couloir.

Contrôlées en 1960, de nouvelles épidémies de maladie du sommeil apparaissent depuis 1968. Actuellement les foyers les plus importants sont ceux de la région Niari-Bouenza (10% de prévalence), dans les forêts du Nord-Congo et du Mayombe (4,5% de prévalence) et surtout le long du Fleuve Congo (20% de prévalence à Ngabé) dus à la contamination par le foyer zaïrois le long du fleuve Kasaï.

-le pian sévit à l’état endémique dans les régions de la Sangha et de la Likouala. Il frappe essentiellement les populations pygmées.

-les troubles par carence en iode : région de la Likouala, district de Dongou. La prévalence du goître dans la Likouala est de 55% pour les Bantous, 19% chez les Pygmées.

-la lèpre : endémie rurale. 6416 cas répertoriés en 1989. La prévalence la plus forte est dans la Likouala (10%) et la Sangha (7,8%).

-paludisme : principal motif de consultation et d’hospitalisation, dû à une transmission très intense et quasi permanente du parasite. 85% de la population est porteuse de falciparum. Le phénomène de chimiorésistance augmente d’année en année, en particulier à Brazzaville et dans le sud du pays. Seule la région de la Likouala est épargnée.

-affections respiratoires : 27% des causes de consultation et 17% d’hospitalisation dans les SMI de Brazzaville en 1990. Epidémiologie mal connue.

-diarrhées : selon l’enquête nationale sur l’état nutritionnel des enfants d’âge pré-scolaire en zone rurale au Congo en 1987 : 5,8 épisodes diarrhéiques par an de 3,9 jours en moyenne. Pic de fréquence : 9-11 mois, pic de fréquence et de durée : 18-23 mois.

-Sida : vu le rôle de la transmission foeto-maternelle, la majorité des cas de sida s’observe avant un an.

-parasitoses intestinales : ascaris, ankylostomes, anguilloses particulièrement chez les enfants de 4 à 6 ans.

-maladies non transmissibles : drépanocytoses (2%), traumatismes (9%), carences nutritionnelles : le programme national montre, en ce qui concerne le déficit pondéral et le retard de croissance, des disparités considérables au détriment des zones rurales. Les zones les plus touchées sont le Plateau central, le Chaillu et le Mayombe.

Carence en iode : 4,5% des enfants âgés de 0 à 4 ans auraient un goître visible dans le district de Dongou (étude réalisée en 1987). Carence en vitamines : en 1988, 28% des enfants en accès palustre auraient une carence en vitamine A (étude réalisée dans les hôpitaux de Brazzaville et Pointe-Noire). Fer: aucune étude.

-maladies cibles du programme élargi de vaccinations : rougeole (l’incidence passe de 7900 cas en 1979 à 338 cas en 1989), coqueluche (6326/18 cas), diphtérie (0 cas actuellement), tuberculose (4373 cas en 1989), poliomyélite(0 cas en 1990), tétanos néo-natal (2,3% notifiés en milieu rural, vraisemblablement le double)

La fréquence de la stérilité est estimée, par le Laboratoire de santé publique, à 10%

Sida : les femmes constituent 47% des cas de Sida déclarés par le Congo dans la tranche d’âge de 20-30 ans. La séroprévalence générale est de 5% en milieu urbain et de 1% en milieu rural.

Un système de surveillance par poste sentinelle a montré en 1990, en milieu urbain, que 5à 6 % de femmes enceintes sont séropositives.

Le rapport signale brièvement les problèmes liés à l’inadaptation et à la faiblesse du niveau économique ; une proportion considérable de la population est vouée à des conditions de vie très précaires notamment en ce qui concerne la satisfaction des besoins essentiels : habitat, hygiène, approvisionnement en eau et accès aux soins de santé.

En 1992, ces résultats n’avaient rien de surprenant puisqu’on les retrouvait presque dans tous les pays africains. Ce qui frappait c’était la qualité médiocre des résultats au vu des politiques de santé prônées, des revenus du pays et des ressources consacrées à la santé.

En effet, les indicateurs de santé étaient légèrement meilleurs que ceux de l’ Afrique subsaharienne alors que les revenus étaient deux à trois fois supérieurs, qu’il y avait deux fois plus d’ infirmiers et de médecins, trois fois plus de lits d’ hospitalisation et de dépenses au titre de la santé par tête d’ habitant, une couverture vaccinale également deux à trois fois supérieure et une meilleure instruction.

Les rares études effectuées sur les populations pygmées montrent que la mortalité périnatale et infantile est plus élevé que les chez Grands Noirs du fait de l’absence de vaccination de ces populations. La rougeole est la principale cause de mortalité infantile. Les maladies infectieuses, en particulier la pneumonie, semblent avoir la même fréquence. Les grandes maladies parasitaires (paludisme, bliharziose, maladie du sommeil) ont une fréquence bien moindre, en dehors du pian dont la prévalence est considérable. La lèpre est endémique. En revanche le SIDA est presque inconnu et l’hépatite C rare. L’état nutritionnel est peu brillant, à l’image de celui des autres populations de la forêt.

L’absence de recensement empêche l’évaluation des taux de mortalité en particulier infantile

Nombre d’affections comme le pian ou la maladie du sommeil présentent des formes latentes décelées uniquement par sérologie. L’absence d’examens de laboratoire empêche une évaluation correcte de la morbidité.

-Aucune étude sur la notion de bien-être chez les Pygmées n’est disponible dans la littérature, aucune mesure de la qualité de vie des Pygmées n’a été expérimentée. Il serait intéressant de préciser comment le pian altère ce bien-être. La sensation de culpabilité vis-à-vis de l’Ancêtre est la seule notion connue.

De la même manière il serait utile d’évaluer, dans cette population précise, le handicap social de cette affection délabrante, défigurante et invalidante non seulement sur le plan économique mais aussi sur le plan relationnel.

Un étude est à réaliser sur la façon dont les Pygmées diagnostiquent le pian , comment cette maladie affecte leur qualité de vie et handicape leur activité et leur vie relationnelle.

La seule étude abordant le problème des indicateurs est celle de Louis F.J. et al.[3]. Ces auteurs choisissent cinq indicateurs :

-un indicateur de l’état nutritionnel, le statut en vitamine A des enfants de deux à six ans

-le paludisme, du fait de sa prise en charge au niveau le plus périphérique (CSI)

Ces deux derniers virus entrent dans le cadre d’études épidémiologiques récentes menées au Cameroun et en Centrafrique.

Les indicateurs choisis sont pour le moins partiel et orientés par des recherches en cours dont les centres d’intérêt ne sont pas forcément celui des populations.

Une réflexion sur les indicateurs utilisables chez les populations forestières doit être impérativement menée.

Les études effectuées sur la santé des populations pygmées sont rares, partielles, néanmoins elles montrent un profil épidémiologique des Pygmées différent de celui des populations bantous voisines. Ce profil varie également en fonction du lieu d’habitation des Pygmées (forêt ou camp de sédentarisation):

En dehors du pian, les études disponibles sur les maladies infectieuses sont celles de Heymer[4] (1985), Sarradon[5](1986) et al., Baquillon G.[6](1992)et al., Mouliat J.P. (1992) et al., Ndumbe PM.[7] (1993) et al., Louis F.J. [8],[9],.(1993, 1994) et al., Kowo MP.(1995) et al., Goubau P.(1993,1995) et al ., Gessain A. (1993) et al., Froment A. (1993) et al., Chen J. (1995) et al. Le comportement des Pygmées a été étudié par Tronik EZ et al., leur croissance par Bailey RC et al. La nutrition des peuples de la forêt a fait l’objet d’une étude de Louis F.J.et d’une thèse d’Hélène Pagezy.

Les chiffres fournis, en 1985, par Sarradon en RCA, dans la région de la Sangha montrent une mortalité élevée à la naissance (80%o) et une mortalité des enfants de 0 à 10 ans de 317%o en forêt et 178%o en lisière de forêt.

-Le pian, nous l’avons vu, est la maladie parasitaire la plus fréquente chez les Pygmées, qu’ils soient en forêt ou sédentarisés.

Les autre infections et maladies parasitaires ont également un profil épidémiologique différent chez les Pygmées et chez les Bantous :

-En forêt les indices paludométriques sont moins élevés que le long des fleuves car l’anophèle ne pénètre pas la couche de la canopée.

-De la même manière la maladie du sommeil est rare en forêt. Les Pygmées, étudiés dans la forêt de M'Bomo, au cours de 4 enquêtes effectuées entre 1974 et 1980, n’ont pas présenté de manifestations parasitologiques, ni sanguines. L' enquête a conclu que les Pygmées ont un haut degré de tolérance, comme d' ailleurs le reste de la population autochtone de la région, ou bien qu’ils sont peu exposés. En effet, les glossines ne vivent pas en forêt, où il n’y a pas d’eau. Les seules mouches Tsé-Tsé rencontrées sont, d' après les chasseurs, celles qui accompagnent les troupeaux d’animaux sauvages (éléphants, gorilles, potamochères...), au contact desquels peuvent se trouver les Pygmées, ce qui explique les sérums douteux chez ces derniers, en cas de recherche des anticorps fluorescents (I.F.I.).

-Les Pygmées sont également moins atteints par la bilharziose. En forêt, les cours d’eau sont limpides et ombragés. -En revanche le parasitisme lié au péril fécal est très important par manque d’hygiène. Les parasites les plus fréquents sont l’ascaris, les trichocéphales, les ankylostomes (Louis F.J.)

-Les infections respiratoires sont également très fréquentes, favorisées par l’humidité de la forêt. Le port de vêtement trempés par les pluies tropicales provoque des refroidissements sérieux.

-Les maladies infantiles, en particulier la rougeole, font des ravages dans les campements pygmées alors que les Grands Noirs sont en général vaccinés. En 1993, Njumbe PM trouvait 99,3% des sérums des Bakas de l’Est Cameroun comportant des anticorps anti-rougeoleux.

[Une enquête pratiquée en 1993 par Louis F.J. dans le canton de Bulu du Dja au Cameroun sur l’état sanitaire des populations Bulu et Baka a montré l’état de santé déplorable des enfants de 2 à 6 ans de ces deux populations isolées : 1 enfant sur 4 en moyenne était malade au moment de l’enquête, 1 enfant sur 2 était fébrile la semaine précédant l’enquête et 1 sur 2 le mois précédent (les causes de la fièvre les plus fréquentes étant le paludisme et les infections respiratoires) ; 1 sur 4 diarrhéique dans la semaine précédente, 1 sur 3 le mois précédent ; un taux record d’affections liées au péril fécal ; un taux élevé d’antécédents rougeoleux , notamment chez les Pygmées victimes d’une épidémie avant l’enquête (la différence de taux dans les deux populations s’expliquant par le fait que les deux groupes se mêlent peu et que les Pygmées n’ont pas été vaccinés)].

-la lèpre : nous avons trouvé dans la littérature récente une seule étude sur la lèpre (Baquillon et al. ) chez les Pygmées de Centrafrique. L’affection y serait endémique avec une prévalence de 1,05%[10] et un taux d’incidence de 0,2% par an. L’auteur considère ces populations comme un foyer de contamination pour les villageois voisins. Le traitement doit prendre en compte l’association avec la tuberculose, endémique dans ces populations.

-Le SIDA est rare chez les Pygmées. Une étude de Louis J.P. en 1993 confirme les études précédentes[11].

Ces études montrent également que le virus HIV est présent même dans les populations rurales bantoues très éloignées de l’Est Cameroun, du Centrafrique et du Gabon[12]. De la même manière, une étude de Njumbe PM (1993) chez les Pygmées de l’Est Cameroun montrait la présence de seulement 0 ,7% sérums positifs aux anticorps HIV-1.

Mouliat-Pelat a étudié, en 1992, 230 sérums de Pygmées et 680 sérums de Grands Noirs de la Sangha et de la Likouala, au Congo. Le tableau suivant montre la prévalence du sida, du pian et du virus HTVL-1

Le taux de Sida était inférieur à celui des Bantous. Les deux seuls Pygmées atteints, de sexe masculin et âgés de 30 et 40 ans, vivaient depuis longtemps à Impfondo et étaient entièrement intégrés à la population Grands Noirs.

L’ensemble des auteurs attribuaient ce phénomène à la monogamie et au rejet du clan des femmes pygmées ayant des relations avec les villageois.

-Ces raisons pourraient également expliquer la plus faible prévalence de l’hépatite C chez les Pygmées que chez les Bantous.[13](Louis FJ., Kowo P.). En 1994,Louis FJ réalisa à Djoum une étude générale sur la prévalence de l’hépatite C. La prévalence globale était de 12,5% avec une nette différence entre les Pygmées et les Bantous (5,7% vs 37,3%). En 1995, dans une population de 108 Pygmées et 60 Bantous du Sud Cameroun, Kowo P et al . trouvent une prévalence de l’anticorps anti-HVC de 31,7% chez les Bantous et de 11,1% chez les Pygmées. Cette prévalence augmentait de manière semblable avec l’âge dans les deux populations[14]. En revanche, la prévalence de l’antigène de surface de l’hépatite B était de 7,2%, équivalente dans les deux groupes et indépendante du sexe. En 1993, Njumbe PM retrouvait, chez les Bakas de l’ Est Cameroun, 7.9% de sérum comprenant l’anticorps anti-HVC.

Les études de Louis F.J.(1994)[16] , utilisant de nouveaux tests, tendraient à montrer que le virus HTVL-1 a une prévalence moindre (6,7%), dans les populations forestières équatoriales que ce qu’auraient pu faire craindre les études antérieures de:

-Goubau P (1993) trouvait une prévalence du virus HTVL-2 de 14% (14/102) chez les Bambuti du Zaïre et 2,3% (5/214) du Cameroun. Les 504 Pygmées de RCA examinés étaient négatifs

-Gessain A.(1993), ne trouve pas de Pygmées en Centrafrique atteints par le HTVL-2

En 1995, Chen J., isole chez un Pygmée du Cameroun un HTVL-1 différent du type connu en Afrique centrale.

-La vitamine A. Dans l’enquête réalisée en 1994 chez les Bulu et les Bakas du Dja, Louis F.J. retrouve un état carentiel chez 16,9% des Bulus et 18,2% des Bakas (rétinol sérique inférieur à 20µ). Les auteurs l’attribuent à une alimentation très monotone aux effets néfastes corrigés par un apport en feuilles vertes et en sauce riche en huile de palme rouge.

-La nourriture carnée serait à l’origine d’une forte mortalité des Pygmées par hypertension.

-L’étude de la taille des Pygmées (Bailley RC) a montré que le retard de croissance démarrait dès la naissance mais qu’il n’affectait pas l’organisation neuro-comportementale (Tronik EZ)[17].

-La drépanocytose : l’étude par Louis F.J. et al. (1994)de l’hémoglobine Bs chez les Bantous et chez les Pygmées montre que la fréquence du gène Bs est deux fois plus élevée chez les Bétis que chez les Pygmées de l’Est (0,1à0,15 vs 0,03 à 0,08). Dans la région de Djoum, région de métissage, les fréquences s’égalisent (0,117). Ce gène est considéré, par les auteurs, comme un excellent marqueur génétique.

-des indicateurs de mortalité et de morbidité des populations pygmées nettement plus mauvais que ceux dela moyenne congolaise ;

-parmi les cinq affections (diarrhée, pneumonie, rougeole, paludisme, malnutrition) sur lesquelles se sont focalisées depuis 1992 les Agences internationales (OMS, UNICEF, en particulier), les trois premières ont une incidence très forte, mais malheureusement non quantifiée par absence de recensement ; le paludisme est moins important pour des raisons tenant à l’écologie (forêt) et non à une intervention humaine ; quant à la malnutrition elle est équivalente chez les Pygmées et les autre populations forestières, toutes aussi marginalisées que les Pygmées.

-l’épidémiologie (incidence moindre du Sida et de l’hépatite) et les études génétiques (fréquence de l’hémoglobine S) confirment la séparation sociale entre les sociétés Grands Noirs et Pygmées ;

-l’épidémiologie montre également que les Pygmées sont un réservoir de pian, de lèpre et peut-être de virus leucémique.

Le profil sanitaire des Pygmées rappelle celui des Africains des années cinquante. Les grands programmes de santé des Agences internationales se sont arrêtés à la lisière de la forêt équatoriale.

Aucune vaccination, pas d'accouchement assisté ni de planning familial, des maladies disparues (pian, lèpre…) toujours présentes; un isolement protecteur des maladies "modernes" (SIDA, hépatites) ou des maladies en forte recrudescence (trypanosomiase).

La forte prévalence du pian n'est que la partie la plus visible, du fait de sa chronicité, de ce retard sanitaire.

Sa chronicité en fait un bon indicateur dans une population non recensée dans laquelles les affections aiguës, léthales, comme la rougeole, sont difficiles à utiliser

Des signes épidémiologiques traduisant l’isolement social de ces populations.

II ANALYSE DU SYSTEME DE SANTE PAR LA COMMISSION AD HOC NOMMEE EN 1992 PAR LA CONFERENCE NATIONALE SOUVERAINE

Malgré des prises de position officielles en faveur des SSP, le système reproduit le système sanitaire colonial : structure hospitalière au profit des bourgeoisies urbaines et programmes verticaux de lutte contre un nombre limité d’endémies de la brousse. Le problème des Pygmées n’est pas abordé.

Du 26 juin au 29 juin 1990 un séminaire atelier sur l’ « Initiative de Bamako » fut organisé, en coopération avec l’OMS, l’UNICEF, le FNUAP, le FAC, la GTZ. , par le Ministère de la santé congolais. Cet atelier recommanda la constitution d’une Commission ad hoc chargée de la programmation et de la coordination au Congo des activités liées à la mise en oeuvre de l’ « Initiative de Bamako. Cette Commission fit une analyse de l’état de santé de la population congolaise et des principaux acquis et contraintes du système de santé. Elle élabora un " Plan National de Développement Sanitaire"à l’origine de la loi n° 014-92 du 29 avril 1992. Les décrets d’application n’ont toujours pas été publiés en 1996[18].

Un engagement politique de longue date en faveur des SSP, l’existence de décrets et d’une organisation administrative adéquate, une connaissance des problèmes de terrain.

1)Politiques : Le Parti congolais du travail et la Conférence nationale souveraine ont prôné une politique sanitaire en faveur des SSP et une politique d’action sociale visant à favoriser l’autonomie des individus et des groupes d’individus.

-1 La politique sanitaire nationale a été définie par le 3ème Congrès extraordinaire du Parti congolais du travail en mars 1979 : "Priorité à la médecine préventive et aux besoins de soins primaires". Le Congo a également adhéré à la Déclaration sur les soins de santé primaires d’Alma Ata (1978), à la Charte de Développement sanitaire en Afrique (1980), au Scénario africain de développement sanitaire (lusaka 1985), à la Déclaration sur l’Initiative de Bamako (1987), à la Déclaration suite à la réunion du conseil des Ministres de l’OUA (Addis Abeba, 1988), à la Déclaration des chefs d’Etats et de gouvernements de l’OUA, intitulée " Santé : base du développement en Afrique (Addis Abeba, 1987).

Le programme d’action économique et sociale (1990-1994) a axé sa stratégie sur le renforcement des SSP, la multiplication des structures de base, l’élargissement de la SS.

En 1991, la Conférence souveraine a réaffirmé son soutien aux SSP et a recommandé la mise en place de l’Initiative de Bamako.

-2 La politique d’action sociale du 3ème congrès a été redéfinie en 1984 et 1989.

2) Administratifs : un certain nombre de décrets ont été pris ces dix dernières années, réorganisant le Ministère de la santé (décret 91/414 du 14/5/91) de manière à favoriser la mise en place de SSP (décret 86/392 du 25/3/86), la décentralisation, le redéploiement des personnels de santé en fonction des besoins de la couverture sanitaire nationale et l’affectation des crédits de fonctionnement des hôpitaux de référence et des Centre de santé intégrés (CSI).

3)Opérationnels : une expérience déjà ancienne de SSP (vaccinations, accouchements assistés), de collaboration avec les Agences internationales, un personnel nombreux, la présence dans les collectivités de base de Comités et de Conseils de santé.

B- POUR LA COMMISSION L’INCOHERENCE DU SYTEME DE SANTE A ETE UNE CONTRAINTE MAJEURE A LA MISE EN PLACE DE CES POLITIQUES

Pour la Commission l’incohérence sur les plan décisionnel, de la formation, de l’organisation et des ressources ainsi que de l’environnement de la santé ont empêché les politiques sanitaires en faveur des SSP de se mettre en place. Dans son rapport elle énumère ces contraintes :

-Insuffisance, voire absence, de coordination dans la conception, suite à un éparpillement, au niveau du Ministère, des centres de décision.

-Faiblesse du système d’informations socio-sanitaires couplée à une absence notoire de personnel compétent.

Pour les membres de la Commission , « il n’existe pas au Congo de définition claire des indicateurs à retenir ni de leur utilité, ni de leurs circuits de circulation ".

-Absence de textes d’application des lois et décrets existants, notamment absence d’un cadre juridique en faveur de la mise en place des SSP.

-Pas de politique du médicament : le canal payant (80%) dépasse largement le canal gratuit (20%). L’importation des médicaments augmente chaque année (11milliards en 1988). La possibilité d’approvisionner le secteur public par des centrales d’achat international à but non lucratif comme l’UNIPAC se met difficilement en place. Les prix sont, en moyenne, dix fois moins élevés que dans le secteur privé. La France a le quasi-monopole (95%) de la fourniture des médicaments.

-Insuffisance d 'information et de formation dans le domaine des SSP au niveau des personnels de santé, y compris des cadres en charge des postes de responsabilité au Ministère de la santé.

-Inadéquation entre l’option fondamentale prise en faveur des SSP et le type de formation dispensée dans les Institutions de formation des professionnels de la santé.

3)sur le plan organisationnel : pas de carte sanitaire, les niveaux du système sont mal définis, la décentralisation n’est pas effective, aucun indicateur n’est disponible sur les durées moyennes d’hospitalisation, sur les pathologies soignées et les résultats obtenus. Une accessibilité géographique satisfaisante mais aucun renseignement n’est fourni sur l’état réel des formations sanitaires.

Les structures sanitaires comportent : le poste de santé, le dispensaire, le centre de santé intégré, l’hôpital de base, l’hôpital régional ou communal, l’hôpital général, l’hôpital universitaire, auxquels s’ajoutent les centres médico-sociaux et les cabinets privés.

Les établissements sociaux comportent : des sous-secteurs sociaux, des circonscriptions, des institutions spécialisées (nationales : pour les sourds, les aveugles ; régionales: poliomyélitiques...).

L’infrastructure hospitalière comporte ainsi : 646 formations sanitaires publiques pour 133 formations privées. 7985 lits d' hôpitaux, soit un lit pour 284 habitants. Le CHU de Brazzaville a une capacité de 879 lits.

*un secteur privé (médecins, guérisseurs) sur lequel aucune donnée n’est utilisable

-planification familiale : limitée à la distribution de contraceptifs. La prévalence contraceptive est estimée à 2% sur le plan national.

-suivi prénatal : dans le but de dépister les grossesses à risque, 4 consultations obligatoires associées à une couverture antipalustre et à une vaccination anti-tétanique sont théoriquement nécessaires. En fait, à Brazzaville par exemple, 50% des femmes n’ont pas eu de consultation au 6ème mois ; 30% seulement des 70% de femmes ayant accès aux formations faisant partie de ce programme ont une chimioprophylaxie. 60% des femmes et des enfants sont vaccinés contre le tétanos.

Vaccination d' au moins 75% par antigène. Ces chiffres cachent une disparité régionale, que révèlent les tableaux en annexe, aux dépens des zones rurales du nord.

L’éducation pour la santé utilisant la radio et la télévision est trop courte, trop espacée, peu documentée, sans méthodologie ni stratégie d’ensemble. Les zones rurales ne sont pas concernées.

*les donateurs extérieurs ont la main mise sur les programmes de santé publique spécifiques

lèpre (Raoul Follereau, 56 millions de CFA), paludisme (France), tuberculose (France), trypanosomiase (France), schistosomiase (6m), onchocercose (River Blindness Fondation), projet d’amélioration de la vie familiale par la maternité à moindre risque (FNUAP, OMS), projet intégré de planning familial/ santé maternelle et infantile (Family Planing International Assistance), projet national de lutte contre le sida (466 m de CFA : CEE, OMS, EEC, FAC, GTZ, Canada, UNICEF) programme élargi de vaccinations (USAID, ACSP, Rotary), projet d’appui à la santé maternelle et infantile (Fac, 111millions de CFA), projet d’appui aux activités de nutrition (FAC, 49millions de CFA).

On remarquera l’ importance des ressources consacrées au Sida et qu’aucun projet spécifique n’est prévu contre le Pian.

4-Sur le plan des ressources : des ressources humaines et financières concentrées sur Brazzaville et le CHU

Les crédits de fonctionnement sont insuffisants et la répartition des ressources humaines et du budget santé est sans rapport étroit avec les priorités

a) Les ressources humaines : le personnel médical est mal réparti sur le territoire et sa formation hétérogène.

En effet, 62% du personnel de santé (4226 personnes) se trouvent à Brazzaville. Les médecins sont formés en majorité sur place, à l’Institut Supérieur des Sciences de la Santé. Une partie a été formée en URSS, à Cuba, en France, au Sénégal, en Roumanie...

b) Les ressources financières : le CHU se taille la part du lion en frais de fonctionnement, de salaires et d’équipement. Cette ponction financière,dans une situation de crise, a entraîné l’effondrement de tout le système de santé public.

-Les dépenses publiques de fonctionnement du secteur santé présentent une distorsion considérable dans l’allocation des ressources : plus de la moitié du budget public de la santé va au CHU.

En 1990, les ressources financières se répartissaient de la manière suivante :

…CHU de Brazzaville : 1,476milliards de fonctionnement + 4 milliards de salaires,

-L’investissement consacré à l’équipement sanitaire connut un développement opposé à celui des investissements de l’Etat. Son taux augmenta de 3,2 M en 1984 à 6,9 M en 1990, alors que le budget de l’Etat passa de 170 M à 36 M dans la même période. Cette remontée spectaculaire était consécutive aux emprunts contractés pour la construction du CHU de Brazzaville et de l’hôpital de Loubomo.

Malheureusement, la crise économique entraîna une chute des crédits de fonctionnement rendant impossible le fonctionnement des équipements lourds. Les conséquences furent, dans les formations sanitaires hors CHU : le délabrement des locaux et des équipements, l’absence quasi-totale de médicaments, la démobilisation du personnel. La facturation des prestations n’arrangea rien à l’affaire. Beaucoup de reproches furent faits à ce système : disparité des tarifs, liens plus ou moins flous entre le prix et la prestation, destination douteuse des sommes encaissées…

-Le secteur para-public (à savoir, CNSS, Hydro-Congo, BCC, SNDE, ONPT)représentait en 1990, 2,6 milliards de CFA (salaires, frais de fonctionnement, prise en charge)

-Enfin les ONG (essentiellement l’Eglise Evangéliste et l’Armée du Salut) consacraient 0,324M au secteur santé.

-L’aide extérieure, sous forme de programmes verticaux, était orientée,dans les années 90, dans les domaines suivants : survie de l’enfant, amélioration du bien-être familial, eau et assainissement, formation du personnel, lutte contre les grandes endémies :

*Coopération bilatérale : 8, 9 millions§ . Les pays les plus impliqués sont la France (FAC : 26,7 millions de francs en 1993, soit 50% de l’ aide bilatérale), l' Allemagne (GTZ), les USA (USAID), le Canada (CDRI) et la Suède..

La part du budget des agences de coopération chinoise, soviétique, cubaine, de même que celle des ménages et des entreprises privées affectées à la santé sont très mal appréciées.

-Faiblesse, voire absence, de mécanisme de concertation inter-sectoriel (éducation, développement rural, eau...).

Le Plan national de santé proposé par la Commission ne réaménage que le niveau primaire des soins.

Une état des lieux deux ans après montrait que rien n’avait été entrepris.

Les problèmes de santé essentiels de la population étant les maladies infectieuses, parasitaires (en premier lieu le paludisme), les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires et la pathologie associée à la reproduction, la commission estima que la solution résidait dans le développement des SSP à travers le "Scénario africain de développement sanitaire"(renforcement du système de santé de district) et la mise en place de l'" Initiative de Bamako".

La commission proposa un plan national de développement sanitaire qui fit, en 1992, l’objet d’un projet de loi, dont le vote eut lieu en 1995[19] et dont les décrets d’application se font encore attendre.

Ce plan s’appuyait sur les résolutions sanitaires supranationales (SSP, Scénario africain, initiative de Bamako). L’objectif était de fournir des SSP à au moins 80% de la population, avec son entière participation et de renforcer les capacités nationales de gestion.

-priorité à la décentralisation avec création de circonscriptions sanitaires et sociales (CSS) comprenant un hôpital de référence (HR) et des Centres de santé intégrés (CSI) où devraient être pratiqués les SSP avec participation de la communauté et contribution financière des usagers. Un appui logistique devrait être assuré à ces CSI.

-Le renforcement de la capacité de gestion devrait s’effectuer par une amélioration du système d’information nationale, l’élaboration de textes réglementaires, la formation du personnel et la supervision de l’ensemble par un noyau central de coordination.

*Une étude effectuée en 1994 par Louis JP et ses collaborateurs[20] montrait que sur les 11hôpitaux de référence prévus, aucun n’était réalisé. Pour les CSI, moins de la moitié des 67 prévus étaient fonctionnels. La politique du médicament essentiel n’était toujours pas mise en place. La détérioration de la qualité des soins en était pour eux la conséquence la plus évidente.

Ils expliquaient les raisons de ce retard de la même manière que les membres de la Commission deux ans avant :

- difficultés de mettre en place une politique adaptée de gestion des ressources humaines

- surtout l’insuffisance de mobilisation des ressources financières nécessaires.

Les apports extérieurs sont ceux des différentes coopérations et des Agences de développement

-la DNS était importante (59,2 milliards soit 27 000 CFA par habitant) et qu’en proportion du PNB (7,5%) elle était une des plus importantes d’ Afrique (moyenne africaine : 5,4%).

-la part de l’Etat (42%) était consacrée essentiellement aux salaires (77%). Le sureffectif (12000 agents sous- qualifiés et peu productifs, concentrés à Brazzaville), selon ces auteurs, empêchait toute possibilité d’investissement.

-la protection sociale était mal assurée (17% de la DNS) et ne concernait pratiquement que les employés des entreprises parapubliques et du secteur privé.

-le paiement par les usagers était très important (35%) et essentiellement consacré aux médicaments (15 milliards) et une petite part (O,8 milliards) correspondait à la prise en charge des frais récurrents dans le cadre de l’initiative de Bamako.

La faiblesse des mécanismes de couverture sociale et l’importance des paiements directs supportés par les ménages étaient une cause manifeste d’iniquité.

Ces auteurs concluaient : « La guerre civile et la crise économique ont entraîné une diminution drastique de la part de l’Etat. Les mécanismes de prévoyance liés au secteur industriel sont également au plus mal. La pression financière sur les ménages ne peut que s’accentuer. Seule la paix revenue au Congo permettra de mettre en œuvre le Plan national de santé dans un contexte difficile. L’augmentation de la part de l’Etat sera vraisemblablement impensable. Une meilleurs utilisation des ressources, un élargissement de l’assurance maladie obligatoire, une prise en charge de l’indigence seront souhaitables ».

*En 1997, la Banque mondiale proposa de financer un projet sur trois ans (1998-2000) pour rendre plus efficace le Ministère de la santé dans la mobilisation des ressources et développer les SSP dans les régions pauvres et mal desservies[21]. La guerre civile a interrompu le projet et actuellement la situation politique rend impossible toute forme d’aide sanitaire, si ce n’est une aide d’urgence.

Malgré des prises de position officielles en faveur des SSP, le système conserve le système sanitaire colonial : structure hospitalière au profit des bourgeoisies urbaines et programmes verticaux de lutte contre les endémies de la brousse ayant un intérêt économique. Le pian ne fait pas partie des huit programmes de lutte contre les endémies. Le Plan ne traite pas des problèmes sanitaires des populations de la forêt tropicale. Pourquoi ?

Le Plan ne s’attaque pas aux rapports de forces entre les différents secteurs de la santé.

A-Les rapports de forces entre les différents secteurs de la santé ne sont pas modifiés

-Cette loi modifiait essentiellement le niveau primaire du système de santé selon les recommandations, pour l’Afrique, de la Banque mondiale[22].

-Mais, le devenir des hôpitaux généraux, universitaires et d’autres établissements, était préservé : « la loi laisse une place importante aux établissements de très haut niveau de spécialité. Les hôpitaux généraux, le CHU, les autres établissements, tel le Laboratoire national de santé publique, sont considérés comme des établissements de référence ; ils devront apporter un appui aux hôpitaux des CCS en fonction de leur domaine de compétence. La recherche d’un fonctionnement harmonieux, de chacun d’eux avec l’ensemble du système, fera l’objet de projets et de programmes de recherche opérationnelle ».

-La verticalité des programmes financés par les donateurs extérieurs, compte tenu de l’importance des ressources allouées par ces derniers, était maintenue. Ces programmes concernaient essentiellement la lutte contre les grandes endémies, la politique familiale, la PMI ainsi que la nutrition. Le pian ne faisait pas partie de ces programmes.

-Rien n’était dit sur la montée en puissance du service parapublic dans lequel les salariés bénéficient à la fois de la garantie d’emploi et de prestations sanitaires gratuites.

-La persistance d’un secteur pharmaceutique privé ayant quasiment le monopole du médicament n’était pas remise en question. La réglementation prévue ne porte que sur la codification et l’enregistrement de tous médicaments importés. La politique du médicament, en particulier du médicament essentiel, était encore du domaine de la recherche.

-Les raisons de l’absence de volonté politique d’infléchir le système de santé réellement en faveur des SSP n’étaient pas formulées.

B-Les Centres de santé intégrés risquent de rester inaccessibles aux Pygmées

Toutefois, si la paix revient un jour au Congo, il est fort probable que les propositions de la Banque, reprises par le Plan national de santé feront autorité. Le découpage du territoire en circonscriptions socio-sanitaires (CSS) comportant un hôpital de référence et des centres de santé intégrés (CSI), ainsi qu’un sytème d‘appui logistique seront vraisemblablement à nouveau proposés. Ces propositions insistent sur la décentralisation et sur la participation communautaire. Quelles seront, pour les Pygmées les conséquences de cette décentralisation ?

Laissons de côté le problème des hôpitaux de référence pour nous intéresser au premier échelon, les CSI. Ce sont les premières structures auxquelles les Pygmées pourraient avoir accès. Pour ce faire, la couverture en CSI devrait être suffisante et adaptée aux conditions particulières de la forêt équatoriale. Or, la spécificité de la forêt et le problème de la dispersion des populations et de leur semi-nomadisme ne sont pas évoqués par le Plan.

Par ailleurs, le choix et l’organisation des activités des CSI dépendent des besoins, des demandes, de l’acceptabilité des soins, des ressources et des technologies disponibles. Comment seront déterminés les besoins spécifiques des populations pygmées, qui écoutera leur demande, qui jugera que les soins qui leur sont imposés sont acceptables par cette communauté, quelles ressources leur seront consacrées ?

L’équipe de quatre personnes proposée pour animer un CSI[23] acceptera-t-elle de soigner les Pygmées dans la mesure où ces derniers ne font pas partie des Comités de santé qui rassemblent les représentants de la population et l’équipe cadre du CSI.

D’autre part, les Pygmées n’ont pas d’argent pour payer. Le Plan prévoit l’identification par le comité de gestion des catégories pouvant bénéficier de l’exemption de paiement et les modalités d’utilisation des services du CSI, mais il est peu probable, dans les localités où les Pygmées représentent un quart, voire 40% de la population, que les villageois payent pour eux. Les exercices de micro-planification régionale risquent de révéler des surprises. L’absence de recensement des populations ne pourra plus alors occulter le fait que le nombre des Pygmées est sous-évalué.

Ainsi, en sus d’une mise en place délicate due au contexte géographique, les « centres de santé communautaires » se heurteront directement au problème de l’antagonisme ethnique.

Enfin, le pian n’est plus un problème de santé publique pour les Grands Noirs. Il est peu probable, en conséquence, que l’extencilline fasse partie des « médicaments essentiels » présents dans les CSI.

Refus vraisemblable des Grands Noirs de partager leurs faibles ressources, défaut d’extencilline dans les CSI : le Plan national risque d’être de peu de secours pour traiter le pian chez les Pygmées. Mais serait-il plus adapté aux traitements des principales maladies qui affectent les Pygmées ?

La Commission chargée de rédiger le Plan national de santé s’est réunie en présence des représentants de l’OMS, l’UNICEF, le FNUAP, du FAC et de la GTZ. Le plan a été ainsi le reflet des intérêts de ces donateurs ou concepteurs : hospitaliers pour la France, programmes verticaux pour la France et les Agences de l’ONU, SSP pour les Agences de l’ONU et la GTZ.

Parmi ces donateurs la France pesait d’un poids historique, financier(50% de l’aide bilatérale et l’équivalent de l’aide des Agences de l’ONU) et conceptuel particulièrement important sur le système de santé congolais

A cet égard, nous rappelons que le CHU avait été conçu par des bureaux d’ étude français et construit par des sous -traitants d’ entreprises françaises ; les banques françaises avaient assuré son financement (29 Milliards CFA), la coopération avait fourni une grande partie des médecins et de l’assistance technique et administrative nécessaire à son fonctionnement.

Les points forts de cette coopération sanitaire française (52 assistants techniques sanitaires en 95) étaient, outre les hôpitaux : la recherche entomologique (ORSTOM, Institut Pasteur), les programmes verticaux de lutte contre les grandes endémies (tuberculose, paludisme et, bien sûr, maladie du sommeil) et la présence de conseillers dans divers départements du Ministère de la santé.

Enfin, la France avait le quasi-monopole du marché du médicament (95% de 11 Milliards de CFA en 1992).

Il nous est donc nécessaire de connaître la politique en matière d’aide sanitaire de ces principaux donateurs puisque le système de santé congolais ne peut fonctionner sans leurs financements.

Le principal donateur, en matière d’aide sanitaire, la coopération française, poursuit les mêmes objectifs que du temps des colonies : constituer un réseau hospitalier urbain de qualité et, en « brousse », lutter contre un petit nombre de grandes endémies, essentiellement la maladie du sommeil. Les acteurs internationaux intervenant dans la santé ont centré leur financements sur la pathologie de la femme et de l’enfant de moins de cinq ans, et sur les affections dont le traitement a une efficience économique. Le pian fait partie d’aucun programme.

En Europe, à la fin du XIXème siècle, la révolution pasteurienne donna bon espoir aux hommes de vaincre les fléaux historiques qui les accablaient encore.

Ainsi en France, l'amélioration des hôpitaux, l'importance accordée à l'hygiène publique et à la PMI entraînèrent une amélioration spectaculaire de la santé, visible dès 1914 dans les indicateurs de santé publique (voir annexe). Au début de la Grande guerre, toutes les maladies infectieuses et parasitaires étaient correctement décrites cliniquement, et la théorie de l'origine microbienne de ces maladies était acquise depuis longtemps (voir annexe). Si la fièvre jaune, la variole, la rougeole, la poliomyélite n'avaient pas encore livré leur secret (virus), leur nature infectieuse ne faisait aucun doute.

Toutefois, jusqu’ à la guerre de 1914, les troupes coloniales européennes payèrent un lourd tribut aux maladies tropicales.

En effet, les maladies endémo-épidémiques qui sévissaient alors sur le continent africain (paludisme, fièvre jaune, variole, lèpre, maladie du sommeil, Pian...), bien que connues cliniquement depuis longtemps des médecins de marine, des marchands et des négriers[24], ne livrèrent leur étiologie bactérienne ou parasitaire et le nom de leurs vecteurs que les dernières années de la prise de possession des colonies. La fièvre jaune resta jusqu’en 1932, date à laquelle fut découvert un vaccin, le fléau le plus redoutable tandis que la variolisation et la quinine avaient mis les Européens à l'abri de la variole et dans une moindre mesure du paludisme.

La photo de Savorgnan de Brazza, prise par Nadar, est, à cet égard, significative de l'état physique des Blancs en Afrique. Cette période, toutefois, fut très active au niveau de la recherche, en particulier dans les Instituts Pasteur qui essaimèrent dans l'Empire.

Quant aux indigènes ce fut seulement dans les années vingt que les pouvoirs publics s’ intéressèrent à leur santé et établirent un lien entre celle-ci et le développement économique des colonies, dont la guerre avait montré l'importance. A l'exemple du plan Albert Sarault, les médecins généraux proposèrent des plans d'hygiène et de prévention contre les épidémo-endémies qui menaçaient les races autochtones déjà bien clairsemées. La maladie du sommeil fut désignée comme l'ennemi n°1.

Quelles sont donc à cette époque ( 1920-1930) les caractéristiques de la médecine coloniale ?

Les années 1930-1940 peuvent servir de repères, pour évaluer ce qu'il est convenu d'appeler la "médecine coloniale" : la structure administrative et les innovations techniques sont en place et vont le demeurer jusqu'au bout.

Dans les colonies françaises, comme dans les colonies anglaises ou portugaises, la médecine pour Européens fut exercée séparément de la médecine pour indigènes :

Les services de santé se développèrent dans ces colonies suivant le même schéma : d'abord des hôpitaux pour les marins, les soldats, les fonctionnaires coloniaux, puis la création de formations sanitaires pour les indigènes, ensuite, des écoles de médecine formèrent des médecins locaux[25].

Quels furent les acteurs de la médecine coloniale française et l’organisation du système de santé ?

Ces médecins furent d’excellents praticiens, mais trop peu nombreux et dépendants d’ intérêts militaires et économiques sans réel rapport avec les besoins sanitaires des populations.

Si nous laissons de côté l'Algérie, la médecine dans les territoires français d'outre-mer fut exercée par le Corps de Santé de la Marine,Corps créé en 1759 sous l'Ancien Régime. Ses membres devinrent officiers en 1834 et, après 1866, durent soutenir une thèse dans une des trois facultés de médecine de l'époque : Paris, Montpellier ou Strasbourg. Ces médecins recevaient leur formation pratique dans les écoles de médecine et de chirurgie de Rochefort, Toulon et Brest jusqu'à l'ouverture de l'école de Santé Navale de Bordeaux en 1890.

Les promotions qui sortent depuis, de cette école, reçoivent une formation complémentaire à Marseille, à l'école d'application du Pharo, spécialisée dans la médecine tropicale, et à Paris, à l'Institut Pasteur[26].

La première caractéristique de ce Corps, d'après tous les auteurs, est l'excellence de la formation de ces médecins.

Toutefois, un certain nombre de problèmes vont empêcher ces hommes de remplir, en Afrique, la même fonction que leurs confrères de métropole, à savoir, lutter contre les maladies infectieuses, la mortalité infantile et maternelle avec suffisamment de succès :

Ce problème est présent dès le XIXème siècle : selon Lapeyssonnie, d’une part les médecins qui servaient Outre-mer dans les années 1860, étaient des officiers de petit grade (100 médecins de 2° classe sur 144) et d'autre part les difficultés du recrutement étaient telles (l'affectation aux colonies ne soulevait pas l'enthousiasme général, la promotion était meilleure en France[27]) que la Marine dut recruter des médecins de deuxième classe, sans doctorat.

Ce problème disparut avec la création de Santé Navale en 1890, mais la pénurie persista. Seuls 3200 médecins choisirent cette affectation en un siècle (189O et 1990). Cette pénurie obligea la Marine a faire appel à des médecins civils auxiliaires.

L'ouverture de la faculté de médecine à Madagascar (1896), en Indochine (1902) et bien plus tard, de l’ école d'officiers de santé à Dakar (1918) diminua relativement cette pénurie.

Les tableaux d' effectifs en 1920, 1938 et 1956 montraient que plus la société civile était évoluée, moins il y avait de médecins militaires parmi les médecins diplômés. C' est en Afrique, et en particulier en AEF, que les médecins militaires étaient les plus nombreux. Leur nombre, en Afrique francophone, tourna autour de 1/30 000 dans la meilleure période (1956)[29].

Il était ainsi impossible avec des effectifs pareils de prétendre soigner correctement les populations. En conséquence deux solutions étaient possibles :

-soit on encadrait des effectifs indigènes, mais malheureusement ceux-ci étaient également peu nombreux: en 1/54 000 en AOF et 1/112 000 en AEF.

-soit on ne soignait que la population européenne. Mais ces effectifs n’ étaient-ils pas justement calculés en fonction de la population européenne ?..

Par ailleurs, un nombre aussi peu élevé de médecins indigènes en 1956 augurait mal de la capacité médicale de ces pays à l' indépendance et explique leurs besoins d’ assistants techniques sanitaires pour une longue période.

b) Ces effectifs dépendaient d' intérêts militaires ou de l' économie coloniale et non des besoins des populations

Les « belles colonies » furent toujours les mieux loties. Quand on analyse le tableau des effectifs en 1867, on s' aperçoit que le Sénégal et l' Indochine étaient les mieux servis. Après la conquête, Madagascar se joindra à ce groupe de pays privilégiés. [30] Ce déséquilibre se maintint durant toute la colonisation, avec une nette préférence pour l' Indochine qui fut toujours choisie en premier par les jeunes médecins qui sortaient du Pharo[31]. Dans les années 1990, le tableau des effectifs d’ assitants techniques sanitaires reflète parfaitement celui des intérêts militaires et économiques de la France en Afrique : la Côte d’ Ivoire vient loin devant avec 102 ATS, puis le Sénégal (84) suivi des pays pétroliers (Cameroun, 56 ; Congo, 53 ; Gabon, 52) et de Madagascar (55) vieille nostalgie coloniale sur la route de l’ Asie.

a) L’hôpital militaire était réservé aux Européens-Les formations indigènes manquaient de moyens

Selon Lapeyssonnie, dès que ces médecins formés dans les hôpitaux de la marine comme praticiens hospitaliers, « se fixent dans un port, ils bâtissent des hôpitaux en tous points remarquables, aussi bien sur le plan technique que sur celui des qualités hôtelières: ils soignent les marins, les soldats, les commerçants, les missionnaires, et très vite les indigènes"[32].

Les médecins de marine reproduisirent ainsi l' hôpital de Rochefort, modèle du genre, dans l' ensemble des possessions françaises: beau morceau d' architecture pavillonnaire, placé dans le site le plus agréable et le plus sain du port de la colonie ou du comptoir.

Cet hôpital se distingua toujours de l' hôpital indigène, par ses moyens, le niveau des médecins y intervenant (médecins de 1° classe) et la clientèle qui le fréquentait, essentiellement européenne. Les formations indigènes reçurent plutôt les jeunes diplômés, surtout si elles étaient "en brousse", et l' aide secourable des ordres religieux.

Cette séparation des malades selon le statut ne mit pas les hôpitaux militaires à l' abri des épidémies. Ainsi, au Tonkin,dans les années 1870, des foyers de choléra étaient installés au coeur des hôpitaux.Mais, très vite,

les hôpitaux militaires profitèrent de la révolution pasteurienne, pour le plus grand bonheur des troupes et de la clientèle européenne[33]. Mais cette hygiène était chère à mettre en œuvre et les formations indigènes durent l' attendre longtemps, beaucoup l’attendent encore.

En regard des hôpitaux militaires, les formations indigènes pratiquèrent d' emblée une médecine de deuxième classe, au sens militaire et au sens courant de l' expression : manque de moyens, de médecins. Elles furent souvent confiées aux missionnaires, dévoués, mais sans réelles connaissances médicales[34].

b) L' hôpital était réservé aux soins: la dimension sociale des hôpitaux métropolitains était absente

Enfin, une grande différence existait entre les hôpitaux militaires et ceux de métropole: la dimension sociale de l' hôpital communal était ici exclue et évacuée sur les formations indigènes qui, d’ailleurs, n’ avaient pas la capacité d’y répondre. La médecine sociale ne faisait pas partie des objectifs des hôpitaux militaires : la première raison de leur présence était de soigner les troupes d' occupation pour lesquelles les fièvres" sont la première cause de mortalité, bien devant les morts au combat »[35].

L’organisation sanitaire hospitalière évolua très vite différemment en Indochine, à Madagascar et en Afrique mais les règles de départ restaient les mêmes.

Le premier service de santé fut installé en Cochinchine, "fief des amiraux"entre 1863 et 1874, par un médecin colonial, Lalhuyeaux d' Ormay:

A la base du système, un poste médical, appelé "infirmerie" ou ambulance s"installait au cours d' un épisode guerrier de la conquête et se maintenait après le départ des troupes quand la pacification était terminée.

Ce sytème se compléta, entre les deux guerres mondiales, d' un hôpital de Cercle (comprenant un médecin), au dessus, d’un hôpital de province, et enfin, dans la capitale, d’un hôpital central.

Ce système put fonctionner en Indochine car, très vite, fut ouverte ( 1902) une école de médecine qui fournit les médecins hospitaliers, mais aussi les médecins libéraux, donnant rapidement à ce pays un développement médical et sanitaire important. Il en fut de même à Madagascar, où, en 1931, on compte déjà, à côté des 4 hôpitaux militaires et 8 ambulances réservés aux Européens, 53 hôpitaux pour indigènes, 204 maternités, 180 dispensaires.

En comparaison, la position de l' Afrique noire est déplorable. En 1921, n' existaient que 5 hôpitaux en AOF et 5 en AEF. L' école de médecine de Dakar, fondée en 1918, n' avait encore produit aucun médecin auxiliaire.

Par ailleurs, il existait un déséquilibre manifeste entre les hôpitaux des capitales coloniales et les formations sanitaires des zones rurales.

3) Le niveau des diplômes délivrés aux indigènes dépendait de leur hiérarchie dans l' imaginaire colonial:

Anamites et malgaches purent devenir docteurs en médecine, les Africains durent se contenter du titre d' officiers de santé et rester sous la coupe des médecins militaires.

L' Afrique française ne rattrapa jamais , sur le plan de la formation médicale, l' Indochine et Madagascar.

4)La prévention sanitaire était basée sur la séparation de l' habitat des Européens et des indigènes:

Une caractéristique habituelle des premiers établissements européens était la séparation de l’habitat européen de celui des autochtones. Les anciens "quartiers réservés" des comptoirs ou des concessions se retrouvèrent dans l' urbanisme colonial et prirent souvent, en Afrique noire, l' appellation de "plateau". Ces emplacements aérés reçurent les premiers adduction d'eau potable et assainissement les protégeant relativement des endémo-épidémies. Ce schéma était général quel que fût le colonisateur. Il se maintint après l’ Indépendance.

Dans les villages indigènes, en revanche, on s' intéressa peu à l' hygiène, on creusa peu de puits, on ne prit pas assez en considération le problème de l' eau potable.

La médecine pour les Européens fut une médecine militaire de bonne réputation, centrée sur l’ hôpital et consacrée aux soins. Les militaires et les colons profitèrent également des premières vaccinations et de quartiers séparés, propres et alimentés en eau potable.

Le droit d’ être soigné à l’ hôpital militaire fut accordé à certains « évolués » après la deuxième guerre mondiale.

Le nombre insuffisant de médecins militaires et l’ arrivée tardive et en petit nombre d’ officiers de santé indigènes empêchèrent le développement d’ une médecine de soins digne de ce nom pour la majorité de la population. Pour celle-ci, une médecine de masse, essentiellement axée sur la maladie du sommeil fut mise en place.

La médecine hospitalière militaire avait en charge une population peu nombreuse d’ Européens dont il est possible de suivre l’état sanitaire. Pour la grande masse des indigènes, seules les indications démographiques peuvent nous donner un reflet de leur état de santé, même si les chiffres fournis par les administrations restent sujets à controverses.

Trois périodes peuvent être mises en évidence : la première correspond à la prise de possession de l’A.E.F. Elle s’accompagna d’un recul démographique important. La seconde fut une période de stagnation de la démographie qui dura jusqu’aux années trente. Une dernière période fut marquée par l’amélioration des conditions sanitaires, militaires, administratives et économiques qui permit une certaine croissance de la population[36]. Ainsi, au Moyen-Congo, d' après Sautter, la population est évaluée à 420 000 habitants en 1921, 570 00 en 1926, 532 900 en 1933 et 698 000 en 1955[37].

Toutefois, cette timide reprise s’accompagna d’un déséquilibre dans la répartition de la population. Le dépeuplement fut manifeste sur les plateaux batékés et dans la Moyenne-Sangha.

Quelles furent les raisons de la diminution de la population jusqu’aux années 30 ?

Comment expliquer la timide augmentation de la population les années suivantes ?

Comment se répartissait la population à la fin de la période coloniale et quelles furent les conséquences du dépeuplement de la région comprise entre la Sangha et l’Oubangui sur les relations Pygmées/ Grands Noirs ?

1- DIMINUTION GLOBALE DE LA POPULATION DE L’A.E.F. ET DU MOYEN-CONGO DANS LES PREMIERES ANNEES DE LA COLONISATION

La prise de possession des territoires de l' A.E.F., relativement pacifique durant les premières années, provoqua après 1898 une série d' épidémies (maladie du sommeil, grippe, variole, fièvre jaune), de famines qui, associées à l' utilisation massive et brutale de la main-d' oeuvre, entraînèrent une dépopulation considérable de la zone, Gabon, Moyen-Congo, Oubangui-Chari[38].

Avec toutes les réserves qu' il faut émettre sur les chiffres, l' ensemble des auteurs s' accordent sur certains points[39]:

- Le fléau le plus meutrier et le plus durable fut la maladie du sommeil (Trypanosomiase)[40]. "L' épidémie la plus terrible commença en 1898 dans le Niari, s' étendit sur le Gabon en 1904, puis sur Brazzaville, et par les voies d' eau sur le Haut-Congo, l' Oubangui-Chari et l' Etat Indépendant du Congo. Elle fut déclenchée par le passage répété des porteurs Loangos ; elle ne s' éteignit, vers 1912, qu' avec l' abandon du portage"[41]. Elle entraîna, selon Catherine Coquery-Vidrovitch, la décimation de la population Bobangui. Elle s' étendit également sur la Likouala, l' Ibenga, la Motaba.[42]

- L' épidémie de grippe qui sévit en Europe pendant la Première Guerre Mondiale atteignit l' Afrique en 1919. Selon Sautter, elle aurait entraîné la disparition de 10% de la population d' Afrique Centrale[43].

La population de l' A.E.F. fut également la proie d' épidémies de variole et de fièvre jaune, habituellement localisées le long des grands axes de communication.

- Enfin, cette population exangue eut à satisfaire les exigences accrues de la colonisation entraînant des famines redoutables, dont la plus connue fut celle du pays Fang, qui s' annonça dès 1918 et sévit jusqu' en 1933, faisant disparaître la moitié de ce groupe qui passa de 140 000 à 65 000 personnes. En 1919, le manioc vint à manquer chez les Batékés de la Haute-Alima et les M'bochi de l' Alima, ce qui obligea les pères de la mission de Lékiti à renvoyer leurs élèves[44].

Selon Vansina, aux confins du Gabon, du Congo et du Centrafrique, la population aurait chuté d' au moins un tiers, passant de 1880 à 1930, de 800 000 à 587 000 habitants.

Cette catastrophe démographique s’ajouta aux effets de la traite négrière qui avait déjà, les siècles précédents, épuisé ces régions.[45]

Comment les pouvoirs publics ont-ils réagi à cette catastrophe démographique ?

2 LES MOYENS MEDICAUX MIS EN ŒUVRE POUR ENRAYER LA CATASTROPHE DEMOGRAPHIQUE PERMIRENT SEULEMENT DE STABILISER LE PRINCIPAL FLEAU DE LA BROUSSE, LA MALADIE DU SOMMEIL

La dépopulation de l’AEF finit par alerter l’opinion publique et la classe politique. Dans les années vingt les méfaits qu’ exerçaient le sous-peuplement et l’absence de main-d’œuvre sur le développement de la colonie incitèrent le pouvoir à s’intéresser à la lutte contre les épidémies, en particulier la maladie du sommeil, et à faire un effort pour améliorer le sort des indigènes. Ainsi Albert Sarault écrivait en 1923, "toute l’oeuvre de la colonisation, toute la besogne de création de richesses est dominée aux colonies par la question de " main-d’oeuvre". De même le mot d’ordre célèbre du Gouverneur général Carde, " faire du nègre", posait le problème de la mise en place d’une médecine de masse, l'aide médicale gratuite (AMG) étant insuffisante à régler un problème d’une telle importance. En 1924, le médecin général inspecteur Lasnet exposa au Ministre des colonies, M. Daladier, la "nécessité de faire évoluer l’assistance indigène dans le sens beaucoup plus utilitaire de la médecine préventive et de l’hygiène, seules capables d’assurer la protection et le développement des races autochtones clairsemées, sous-alimentées et menacées par de graves endémo-épidémies"[46]. (La Banque mondiale constata également, 70 ans plus tard, l’importance de la santé en tant que fondement essentiel d’un développement économique durable[47]).

Toutefois, les mesures médicales entreprises ne parvinrent qu’à stabiliser la population de l’AEF.

Quel rôle joua la médecine coloniale dans cette stabilisation ? Quels secteurs médicaux furent oubliés ?

L’objectif n’était plus ici de donner des soins attentionnés ««aux cadres européens, aux troupes et dans la mesure du possible, aux cadres intermédiaires africains de l’appareil colonial » [48]", mais de préserver des masses humaines de fléaux déclenchés par la colonisation, qui mettaient en péril l’œuvre coloniale et également la santé des Européens. Le visage militaire de la médecine coloniale fut, dans ce combat, plus visible. Le principal ennemi que dut affronter le service de santé fut la maladie du sommeil, première cause de mortalité chez les indigènes.

La maladie était connue depuis longtemps. Un rapport sur son importance en AEF avait été effectué en 1909 par une mission financée par la Société de géographie de Paris et certaines compagnies concessionnaires[49]. Toutefois, il fallut attendre l’acquisition du Cameroun et la construction du chemin de fer Congo-Océan pour que l’Assemblée nationale s’intéresse à ce problème. Un rapport de 1924 de l’Institut Pasteur prévoyait 100 000 nouveaux cas dont 25 000 mortels dans la colonie. Le rapport situait la maladie du sommeil comme première cause de dépopulation de l’AEF.

La lutte contre la maladie du sommeil fut confiée à Jamot.Plusieurs campagnes eurent lieu : en 1917-1919 en Oubangui-Chari, en 1924-25 au Nord-Cameroun

En 1926, Jamot obtenait la création, au Cameroun, de la Mission permanente de la maladie du sommeil. De nouvelles campagnes eurent lieu entre 1926 et 31 au Sud Cameroun[50].

En 1931 en AEF, sous la direction de Muraz, 28 « Secteurs de prophylaxie » furent créés.

Malheureusement la politique suivie à l’égard de ces Services changea régulièrement, alternant décentralisation au niveau territorial et centralisation au niveau de l’ A.E.F.Ainsi :

en 1932, (suite au scandale Jamot), un décret décida l’incorporation des « Services de prophylaxie » à l’ « Aide médicale indigène » et décentralisa, au niveau des territoires, l’administration et l’affectation du personnel. Les crédits furent inscrits aux budgets locaux.

En 1935, les services de prophylaxie furent supprimés. Quelques équipes furent maintenues à la disposition des territoires.

En 1944, les services réapparurent sous le nom de Services Généraux fédéraux d’Hygiène Mobile et de Prophylaxie (SGMHP)[51].

En 1956, ce service fut à nouveau divisé en Services nationaux (Gabon, Congo, Centrafrique, Tchad) de lutte contre les grandes endémies.

-La recherche sur les maladies tropicales fut pour l’essentiel, l’oeuvre des 14 instituts Pasteur, dont celui de. Brazzaville créé en 1909.

-la prévention et les soins, furent l' oeuvre du Corps de santé colonial. Malheureusement, le nombre de médecins dévolus sur le terrain à la lutte contre les grandes endémies fut toujours insuffisant et difficile à trouver. La brousse attirait peu de volontaires et peu de gradés. Cette désaffection pour les postes ruraux s’est maintenue jusqu’à aujourd’hui. Les médecins africains préfèrent toujours rester dans les capitales.

3- Financier : . Les crédits furent augmentés. Ainsi, en 1925, 8,4 % du budget de l’AEF étaient attribués à la santé (contre 1,4 % à l’éducation). En 1940, c’était 15,6 % (contre 2,3% à l’éducation), En 1956, le budget attribuait à la santé ne représentait plus que 7,8% du budget du Territoire et les formations hospitalières en accaparaient l’essentiel.

La méthode comportait un quadrillage médical systématique des populations et de grandes opérations de dépistage et de prévention, avec la collaboration de l’armée. Les foyers étant circonscrits, on pratiquait un traitement de masse à l' atoxyl. Une condition fut la cause de nombreuses frictions entre les médecins et l'administration coloniale : l’efficacité exigeait l’exemption du recrutement dans les foyers d’infection.

1-Muraz écrivait en 1930 qu’en AEF, la maladie du sommeil " n’épargne, des quatre pays du groupe, que la zone désertique et prédésertique tchadienne"[52]. Il se plaignait de l’absence de médecins devant l’immensité de la tâche à accomplir, ce qui explique le peu de trypanosomés recensés (30 000 en 1928). Il comparait la situation à celle du Cameroun où, sur un territoire prospecté, 9 fois moindre, on avait dénombré 130 000 trypanosomés. Les modifications répétées de l’organisation de la lutte eurent des conséquences graves qui firent dire à Lotte[53] : "la méthode dégénère, les résultats s’amenuisent, malgré l’effort de quelques médecins dont la foi a résisté à toutes ces traverses[...] En 1939, quand survient la guerre, le fruit des efforts antérieurs est ruiné et la continuité rompue. L’endémie règne partout, l’hémorragie occultée continue à saigner le pays, mais au Gabon et au Moyen-Congo, la dépopulation a atteint un tel degré que le génie épidémique ne peut plus désormais trouver un terrain propice à une offensive de grand style".

2-En 1945, se mit lentement en place un nouveau Service des grandes endémies, hélas avec des moyens insuffisants. Toutefois, les Services Généraux fédéraux d’Hygiène Mobile et de Prophylaxie (SGMHP) permirent une systématisation de la lutte contre les grandes maladies tropicales. 57 dispensaires de lutte contre la maladie du sommeil furent créés (XV secteurs en 1954, calqués sur les régions administratives). Malheureusement, en 1952, Lotte pouvait encore écrire, "la trypanosomiase n’est éteinte nulle part et continue sa mortelle saignée. Mais grâce aux moyens thérapeutiques nouveaux, la lutte est entreprise partout avec une tenace énergie. Elle porte déjà ses fruits et dans certaines régions de façon spectaculaire (couloir, Niari, Alima-Mossaka, Nola)».

3- Malgré ces efforts l’endémie se maintint insidieusement et, en 1956, au Congo, Maillot décrivait encore six foyers historiques qui, malgré une lutte acharnée des services d’hygiène mobile, persistaient. Ils sont à l’origine de flambées épidémiques que l’on constate depuis 1968[54]. La raison de leur persistance, maintenant expliquée est l’importance, inconnue à l’époque, du formidable réservoir humain trypanotolérant, impossible à détecter sans méthode biologique simple et fiable. Par ailleurs, on n’avait pas encore inventé les pièges à mouches Tsé-tsé, élément capital de la lutte contre les vecteurs de la maladie.

Ainsi, la maladie du sommeil a survécu, autant par manque de moyens financiers et humains, jetés dans cette bataille, que par ignorance médicale et thérapeutique et continuité administrative.

Aujourd’hui, cette endémie fait encore l’ objet d’ un programme spécial de lutte, financé par la Coopération française.

a) Les autres endémies : la maladie du sommeil accapara l’essentiel des moyens du Service de prophylaxie des grandes endémies. Il fallut attendre les années 35 pour que des vaccinations de masse soient effectuées mais avec un succès limité. Ainsi la peste, à Madagascar, dut sa régression, en partie au vaccin de Girard et Robic mais surtout à une conséquence indirecte de la lutte contre les anophèles par pulvérisation de DDT en 1953 qui détruisit les puces des rats. La variole ne fut stabilisée en AOF qu’à partir de 1940 et éradiquée en 1977...

La médecine coloniale eut également peu d’effet sur l’hécatombe du Congo-Océan (13650 morts : entre 1924 et 1928, dans les plaines marécageuses de la Loémé, 26,6% de l’effectif disparut chaque année : ainsi en 1925, on dénombra 2556 morts sur 8450 travailleurs). Le Service de santé s’en inquiéta, mais n’en tira aucune conclusion. On parla de multiples facteurs intriqués. En 1928, le Service de santé fut toutefois renforcé. Plusieurs médecins vinrent vivre sur les chantiers. On construisit des infirmeries en dur. Les conditions de vie et de travail furent améliorées. Cependant, dans la percée du Mayombe, la mortalité fut encore de 10% ! On en tira quelques leçons : dans la construction du chemin de fer entre Ouagadougou et Bobo-Dioulasso, on tint compte de la sécurité, on évita les déplacements de masses d’homme et leur concentration[55].

L’obsession de la maladie du sommeil entraîna une distorsion dans les services de santé. Les régions où la maladie ne sévissait pas furent oubliées, en particulier la région entre Sangha et Oubangui.

d) La Protection contre la mortalité Maternelle et Infantile fut un phénomène très tardif en Afrique française.

Ici aussi, la différence entre l’Afrique et Madagascar et l’Indochine est considérable :

Les premières maternités furent ouvertes en AEF en 1938 ! L' AOF, mieux lotie, compta en 1956, le même nombre de sages-femmes (392) que Madagascar, pour une population trois fois et demi plus nombreuse. La population européenne étant constituée, en Afrique, essentiellement d' hommes célibataires, on n' accorda que peu d’intérêt à la mortalité infantile. Il fallut attendre la vaccination contre la fièvre jaune (1932) pour que les femmes européennes viennent en Afrique et qu ' apparaissent les premières maternités et les premiers services de pédiatrie. Il en fut de même pour que des campagnes de lutte contre les maladies vénériennes, principales causes de stérilité, soient entreprises.[56] En 1937, l’AEF comprenait, sur 209 formations sanitaires, seulement 15 maternités, 2 centres de PMI contre 57 centres de lutte contre la maladie du sommeil.

La lutte contre les grandes endémies, la PMI, la médecine du travail, faute de moyens financiers, humains et de matériel adéquat, ne furent pas suffisants pour redresser la courbe démographique, malgré l’effort courageux des médecins du Corps de Santé des colonies. L’ amélioration générale du sort des indigènes y contribua sans doute d’ une manière plus efficace .

3- DE 1930 A 1954 : DES CONDITIONS DE VIE PLUS FAVORABLES EXPLIQUENT LA TIMIDE REPRISE DE LA DEMOGRAPHIE MAIS LE DESEQUIBRE DANS LA REPARTITION DE LA POPULATION DEVIENT IRREVERSIBLE

On constate à partir de 1930 une amélioration des conditions militaires, administratives et économiques des populations indigènes.

En 1930, le commerce redevint libre. Les sociétés concessionnaires disparurent et se transformèrent en sociétés commerciales, minières ou de plantations, tout en conservant de vastes terrains en toute propriété . Ainsi, dans le Nord-Congo, la Compagnie Forestière Sangha-Oubangui se fit céder 2000 ha à Impfondo.

Le Plan Maginot, en 1931, apporta des crédits supplémentaires et relança l' investissement.

Les recrutements pour les grands chantiers se terminèrent (Congo-Océan en 1934). Le travail forcé, en particulier pour la collecte du caoutchouc, fut aboli en 1937. Il fut toutefois temporairement rétabli pendant la guerre.

En 1935, la pacification dans le Nord est terminée. Les émeutes ba-lalis dans les années trente, à Brazzaville, n' eurent pas de conséquences démographiques.

En 1937, la création des sociétés de prévoyance favorisa le développement des cultures vivrières et mit un frein aux grandes famines.

L' amélioration des conditions de vie s' accéléra après la Seconde Guerre Mondiale. Le régime de l' Indigénat fut supprimé. L' autochtone devint citoyen de l' Union puis de la Communauté. La vie politique commença à s' exprimer en ville essentiellement à travers la vie municipale[57]. A partir de 1955, Pointe-Noire et Brazzaville devinrent des communes de plein exercice. Brazzaville, par sa fonction de capitale de la fédération joua un rôle déterminant dans l' évolution de la décolonisation. Mais la compétition pour le pouvoir avait commencé. Pour Catherine Coquery-Vidrovitch, les émeutes de 1959 débordèrent le cadr e municipal. Leur enjeu fut politique et national.

Le F.I.D.E.S. rompit avec l' ancienne politique d' autonomie financière des colonies. Ses financements ne modifièrent cependant pas l' inégale répartition des vocations économiques: économie de prédation et de cultures extensives dans le Nord, développement d' une industrie de transformation dans le Sud. Le chômage fit son apparition dans les grandes villes.

La population du Moyen-Congo passa de 1933 à 1955, de 532 000 à 698 000 habitants. En 1960, la population s’élevait à 800 000 habitants[58].

2) Au Congo, la population connaît une répartition déséquilibrée en faveur du Sud du pays, aux conséquences notables sur la relation Pygmées/Bantous

A la veille de l’Indépendance le déséquibre dans la répartition de la population était le même que celui constaté dans les années vingt. Ainsi, en 1923, selon Catherine Coquery-Vidrovitch, les " régions les plus denses étaient la zone attractive de Brazzaville, le Bakongo, la Bouenza, et la Likouala-Mossaka. Les régions aujourd' hui désertées, pays Batéké (sauf le Koukouya) et Moyenne-Sangha" étaient déjà, à cette époque, des régions très peu peuplées. Il en était de même dans le Bas-Oubangui (Ibenga-Motaba-Likouala) où la population passa entre 1900 et 1930 de 80 000 à 20 000 habitants suite aux excès du régime de la Compagnie forestière Sangha-Oubangui et à la forte mortalité consécutive à la maladie du sommeil.

De nos jours, les régions aux confins du Cameroun, du Gabon, du Congo et du Centrafrique restent"l’une des zones les plus démunies et politiquement les plus fragiles du continent"[59].

En revanche, Brazzaville connut au cours de la période coloniale une croissance spectaculaire. Celle-ci continua après l’indépendance.

La ville comptait en 1911, 6300 habitants. Elle s’étirait déjà sur plusieurs kilomètres et était alors partagée en trois quartiers : le Plateau, sur une légère éminence aérée et salubre, où habitaient les Européens, la Plaine, quartier partiellement transformé en potager par des Annamites et M’Pila, la zone commerciale et pré-industrielle. Bacongo, premier quartier africain, fut construit dans les années 20.

En 1933 la population de Brazzaville était évaluée à 20 000 ; elle s’élevait à 50 000 en 1940, à 90 000 en 1952 et à 150 000 au moment de l' Indépendance.

Cette croissance déplaça le centre démographique du pays de la côte vers le Stanley pool, à cinq cents kilomètres de l' océan, dans une zone devenue un carrefour économique, politique et culturel, vers lequel les différentes ethnies convergèrent, descendant le fleuve ou remontant par le chemin de fer. Aux anciens habitants Ba-tékés et Ba-Kongos s' associèrent les ethnies de la Cuvette, M'bochis et Kouyous, ceux de la Bouenza voisine et même les Vilis de la côte. Ces populations s’installèrent dans des quartiers différents : Bacongo, Poto-poto, M'pila, dans une proximité dangeureuse.

La croissance urbaine de Pointe-Noire (80 000 habitants en 1960) et des villages le long du CFCO augmenta également mais dans une moindre mesure.

Ainsi le déséquilibre amorcé durant la période précoloniale entre peuples razziés et peuples courtiers s’était ainsi aggravé durant la période coloniale au profit des populations Kongo.

Nous verrons dans la partie II comment la très forte demande de main-d' œuvre (introduction de cultures de rentes les dernières années de la colonisation), l’exode rural, la suppression de l’esclavage, la maladie du sommeil, entraînant une pénurie humaine dans les villages Grands Noirs du Nord-Congo, provoquèrent une accentuation de la pression de ces derniers sur leurs "associés" Akas, exigeant d’eux prestations agricoles ou domestiques.

Epargnés par la maladie du sommeil qui, comme le montrent les études actuelles, se développe uniquement le long des cours d’eau, près des villages, et n’atteint pas la forêt, n’étant pas soumis à l’impôt, ni aux travaux forcés, les Pygmées furent cependant affectés indirectement par les modifications de la démographie des Grands Noirs.

a)-La connaissance médicale avait fait des progrès extraordinaires. On connaissait presque tous les microbes (du paludisme, de la méningite, du choléra, de la tuberculose, de la lèpre, de la peste...), les virus (de la fièvre jaune, de la variole, de la grippe...), sévissant en Afrique intertropicale. On connaissait également leurs vecteurs, leurs modes de contamination et, surtout un médicament (sulfamides, pénicillines), un vaccin ou un sérum existent pour chaque agent pathogène. La chirurgie, l’anesthésie et l' aseptie avait fait des progrès définitifs. Un blanc ou un " évolué" pouvait donc vivre beaucoup plus confortablement et avec moins de risques dans les capitales Africaines. Des cliniques privées ou confessionnelles ouvraient dans les différents territoires. La recherche et le diagnostic des maladies se faisaient dans les laboratoires des Instituts Pasteur : à Brazzaville l’un deux existait depuis 1909 et fonctionna jusqu’à sa destruction au cours de la guerre civile de 1995.

b)-Les budgets avaient augmenté mais restaient insuffisants : . En 1956 : le budget santé de l’AEF était de 1,15 milliards de francs soit 7,88% du budget général, dont 300 millions versés par le FIDES pour l’AEF et le Cameroun (contre 1300 en AOF), à titre de modernisation.

c)-Les médecins étaient trop peu nombreux pour les tâches immenses à entreprendre : en 1956, en A.E.F., il y avait 124 médecins européens (~1 médecin/37 000 habitants ! ) et 40 africains. Quelques années plus tard, en 1960, l' Assistance technique sanitaire comprenait en AEF une soixantaine de médecins, exclusivement militaires et représentait 9 à10% de l' assistance technique[60].

Un nombre aussi réduit de médecins ne pouvaient absolument pas couvrir les besoins en soins de la population indigène d’ autant qu’une grande partie de leur temps était consacrée à soigner la colonie française, suffisamment nombreuse en AEF. Seul un petit nombre d’entre eux encadrèrent les services de grandes endémies, sans beaucoup de moyens. Ce déséquilibre entre médecins hospitaliers et de terrain persista après l’ Indépendance : en 1990, sur 53 ATS, 4 seulement étaient affectés aux Service des Grandes Endémies.

Les formations sanitaires comportaient 135 formations privées et 393 formations publiques, dont 70 maternités et 5 hôpitaux. Un grand programme de construction d’hôpitaux de prestige fut mis en route, le nouvel Hôpital Général de Brazzaville consomma, à lui seul, un cinquième des fonds alloués à la santé.

Pour les autres endémies, le rapport de Lotte de 1952 signalait : " les vaccinations désormais effectuées d' après les recensements (lesquels ?) constituent non plus un filet percé mais un mur [...] l' inventaire de la lèpre révèle des taux insoupçonnés ( 10% dans certains villages de l' Oubangui) et montre que cette affection jusque-là négligée menace gravement le capital vital déjà compromis du pays [...] la mise en place de l' appareil antipalustre est en cours [...] Une étude démographique, enfin sérieuse, est entreprise qui nous permettra dans quelques années de faire un pronostic précis sur le sort de l' AEF".(Les premières enquêtes démographiques eurent lieu effectivement, dans la région en 1960/6).

Richet, directeur du service de 1953 à 1955 intensifia la lutte contre la lèpre, grâce aux sulfones et selon la méthode Jamot. Il lança également les premières tentatives de lutte contre l' onchocercose au Tchad par épandage massif d' insecticides par hélicoptère.

Quant au Pian et aux maladies vénériennes, le directeur du service de santé de la marine, le Dr vaucel, estimait encore, en 1950, que les campagnes contre le pian étaient inutiles. Les années suivantes, le service des grandes endémies firent reculer le pian dans le Nord-Congo mais uniquement chez les Grands Noirs. Les différents rapports montraient que là, où se trouvait le « babinga », l’endémie se développait sur un mode majeur et que ces régions forestières " devraient faire l’objet d’une action énergique dans les années à venir".

"La vaste brousse", comme disait Lapeyssonnie, "où l’homme dilué a besoin d’une attention particulière et d’une médecine pas tout à fait comme les autres", semble, malgré ces barouds d’honneur sortir très affaiblie de l’époque coloniale.

f)-Le souffle nouveau vint de la création de l’OMS en 1948 marquant la volonté, de l’ensemble des Etats, de s’attaquer aux principaux fléaux médicaux qui accablaient l’Humanité. Il fut décidé que le Paludisme, la fièvre jaune, la variole, et le Pian devaient être éradiqués. A partir de 1955, le nouveau Service national des grandes endémies fût associé à l' OMS aux campagnes de masse contre le paludisme (le nombre de cas chute de 80 000 en 1953 à 40 000 en 1955), la fièvre jaune (elle disparaît des statistiques à la même époque), la variole et le Pian (90 000 cas en 1949). Les campagnes mondiales de masse contre le Pian commencèrent en 1955. Nous avons vu dans le premier chapitre l’ échec de ces campagnes en Afrique.

Dans les années précédant l’ Indépendance, un schéma sanitaire déséquilibré est donc en place. Il comprend :

-un réseau hospitalier de prestige, axé sur les soins, urbain, ne profitant qu’ à une partie de la population, comportant un hôpital militaire payant et réservé à certains ayants droits.

-Ce réseau est animé par des médecins coloniaux de grande qualité, mais trop peu nombreux, localisés dans les villes, occupant longtemps la place des médecins nationaux.

-des moyens matériels et humains insuffisants, alloués à la lutte contre les grandes endémies. Le caractère militaire de l’ organisation et l’implication, à partir de 1955, de l’OMS n’ empêchèrent pas l’échec dans la lutte contre les principaux fléaux (paludisme, pian, maladie du sommeil, lèpre,…)

Si les connaissances médicales ont fait des progrès extraordinaires, elles ne profitent qu’aux habitants les plus aisés des capitales.

La recherche, axée sur l’ entomologie et la parasitologie, néglige la santé publique et l’hygiène publique.

La comparaison entre l'AEF et le Congo belge voisin montre les limites de nos prétentions sanitaires dans nos cendrillons africaines[61].

Ce schéma d’ organisation sanitaire reproduit, enfin, celui de l’ aménagement du territoire : le Sud du pays et la région de Brazzaville profitent au mieux des améliorations du sytème de santé, la vaste brousse et en particulier le Nord du pays restent en dehors des efforts de modernisation.

En matière sanitaire, l’héritage colonial laisse donc deux modèles de pratique médicale :

-un modèle apprécié, celui d’ une médecine hospitalière, urbaine, réservée aux blancs et aux « évolués », modèle puissant que les hommes politiques voudront reproduire,

-un modèle rappelant de mauvais souvenirs (chasse aux sommeilleux, déportation, travail forcé), celui d’ une médecine préventive, militaire, coercitive pour les habitants de la brousse, que les responsables de la santé laisseront volontiers aux intervenants extérieurs.

Ces modèles pèseront lourd dans la mise en place des plans de santé, de 1960 à 1992 d’autant que la conception française en matière d’aide sanitaire n’a pas beaucoup changé durant cette période.

Dans une étude réalisée en 1994, le Docteur JOSSERAN[62] analyse l’évolution de l’assistance technique sanitaire française en Afrique dans les pays du champ entre 1980 et 1990. Les conclusions de cette étude sont les suivantes :

1-La coopération sanitaire concerne surtout les capitales. Cette tendance s’accentue de 1980 à 1990. Elle résulte :

- D’une augmentation de notre appui technique en personnel aux hôpitaux. Ainsi en 1990, sur 754 ATS, 448 se trouvaient dans des formations hospitalières se situant à 75% dans les capitales alors que le poucentage n’ était que de 68 % en 1980.

(Si le nombre total des ATS diminue dans les hôpitaux en 1990(448) par rapport à 1980 (568 personnes) cela tient à la réduction du nombre de formations hospitalières périphériques).

La tendance est de mettre en service une équipe de 4 spécialistes en moyenne par hôpital et de doter les grandes formations (Dakar, Abidjan, Douala, Libreville, Brazzaville) d’un équipement plus étoffé.

- Présence plus importante dans les ministères (53 à 60), dans les organisations inter-états (38 à 41), dans les centres médico-sociaux (47 à 54), dans les instituts Pasteur (13 à 31) et les laboratoires et centres de transfusions sanguines (4 à 5).

Les pôles d’intérêts se déplacent de la périphérie vers les grands centres, du dispensaire vers l’Institut ou l’organisation inter-état selon les besoins exprimés par les services nationaux. Hier, la demande portait sur les généralistes et les paramédicaux, aujourd’hui elle porte d’avantage sur les spécialistes des disciplines hospitalières et de santé publique.

Sur le plan du personnel, les médecins militaires, qui représentaient en 1960 100% du personnel, ont été en partie remplacés par des contractuels, des praticiens hospitaliers et des VSN. Leur nombre était de 430 sur 588 médecins en 1980 et de 286 sur 502 médecins en 1986. Toutefois, dans la mesure où les VSN leur sont subordonnés et que les contractuels dépendent d’un recrutement effectué par un médecin colonel, la position des médecins militaires dans l’organisation de l’ATS est toujours prépondérante.

Ainsi, au Congo, en 1990 sur 52 ATS on comptait 20 contractuels, 5 fonctionnaires, 21 militaires et 7 VSL. 12 ATS étaient en poste au CHU et 4 médecins à la direction de la médecine préventive.

3-un goût prononcé pour les formations de prestige, en accord avec la classe politique locale.

Selon Jean Pierre COT « plusieurs raisons expliquent l’attachement aux réalisations médicales de prestige, l’absence d’intérêt pour la prévention ou la couverture sanitaire des campagnes. La première est politique. La bourgeoisie dominant entend d’abord se soigner elle-même dans des conditions comparables à celles des nations industrielles avancées. Elle absorbe l’essentielle des ressources à ses propres fins. Le pouvoir médical fait partie du pouvoir politique. La seconde : mieux que d’autres monuments, un bel hôpital est un hymne à la gloire de son promoteur. La troisième raison tient à l’insuffisance de l’infrastructure administrative et médicale de base, à la corruption généralisée et au trafic très fréquent des médicaments. Un minimum de contrôle et d’organisation ne pourra être assuré, croit-on, que lorsque les opérations seront centralisées, encadrées, pour éviter des déperditions »[63].

En permettant la construction de l’hôpital de Brazzaville en 1988 et en participant à son fonctionnement, la France a apporté son appui aux conceptions sanitaires de la classe dirigeante.

4-participation renforcée aux programmes verticaux, soit au niveau local (direction de la médecine préventive), soit dans les organisme inter-Etat de lutte contre les Grandes endémies et la recherche de niveau international.

Ainsi, en 1990, la coopération sanitaire française était toujours dirigée par les médecins militaires, essentiellement présente dans les hôpitaux des capitales et dans les lieux de décision, locaux (ministères) ou inter-étatique et de compétence (réseau des Instituts Pasteur).

2)-Aujourd’hui, la coopération sanitaire représente moins de 2% de l’aide publique au développement. Elle est concentrée sur quelques hôpitaux. Le pian ne fait pas partie des programmes de lutte contre les grandes endémies

La coopération sanitaire en Afrique sub-saharienne représentait, en 1995, un tiers du FAC (1,112 milliards, soit 0,37 milliards pour une aide publique à cette zone de 21milliards, soit moins de 2%) auquel il fallait ajouter 10% de l’effort du Secrétariat à la coopération en matière de bourse et de subvention à la santé.

En 1996 l’assistance technique en matière de santé comprenait 250 ATS dans 40 hôpitaux répartis dans 23 pays. Malheureusement, quelques hôpitaux regroupaient la majeure partie du dispositif , tant pour des raisons historiques que pour répondre aux souhaits des pays. Cette situation aurait du connaître une évolution dans les années à venir en faveur de projets plus intégrés de santé publique et de santé urbaine[64].

En matière de lutte contre les grandes endémies, les financements se concentraient toujours sur le paludisme, la tuberculose et la maladie du sommeil.

En 1998, l’aide publique au développement diminuait encore (35 milliards contre 42 milliards en 1995). L’assistance technique sanitaire suivra-t-elle le même chemin ? C’est fort probable.

Au Congo, la destruction des infrastructures sanitaires de Brazzaville hypothèque lourdement le redéploiement de l’aide sanitaire dans le reste du pays.

L’aide sanitaire française n’est plus la seule déployée au Congo. Quels sont les programmes des différents bailleurs de fonds intervenant dans la santé ? Prennent-ils le pian en compte ?

Nous allons essayer de répondre à ces deux questions dans le chapitre suivant.

II LES PROGRAMMES SANITAIRES DES BAILLEURS INTERNATIONAUX NE PRENNENT PAS EN COMPTE LE PIAN

Pour les bailleurs de fonds, le droit à la santé est devenu un droit à recevoir des soins à un coût abordable. Les programmes sanitaires pour mettre en œuvre ce droit répondent ainsi, actuellement, à des critères d’efficience (rapport coût/efficacité du traitement). Traiter le pian n’est pas rentable économiquement. Par ailleurs, ces programmes correspondent à une vision biomédicale de la maladie, dominante en Occident, même si, au sein de l’OMS[65], certains groupes de travail abordent le problème des médecines traditionnelles et si la Commission européenne étudie l’intérêt thérapeutique des médecines non classiques.

Si la santé est définie par l’OMS de manière ambitieuse, le droit à la santé tel qu’il se présente dans les instruments internationaux (DIDH, PIDESC, C.E, CADHP) est un droit programmatoire dont l’Etat doit assumer la mise en oeuvre. La lutte contre les endémies est stipulée formellement dans l’article 12 du PIDESC, seul instrument contraignant et signé par le Congo.

-La santé est une aspiration individuelle. La définition de l’OMS fait autorité dans la communauté internationale. Pour cette Agence, « la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité »

- une conception négative : l’absence de maladie (disease en anglais). C’est la vision bio-médicale dominante. La maladie donne lieu à un diagnostic en relation avec une cause précise. Les indicateurs privilégiés de cette conception sont ceux de mortalité et de morbidité.

-une conception subjective : un état de bien être sur les plans physique, mental et social (vision individuelle et profane), c.a.d. une sensation agréable procurée par la satisfaction des besoins physiques, l’absence de tension psychologique et une bonne adaptation à l’ environnement social et le fait d’y fonctionner au mieux. La mauvaise santé sera ressentie comme un malaise ou une gêne fonctionnelle (illness)- cet état sera mesuré par des indicateurs de qualité de vie (incapacité et douleur physique ou morale)-,

-une conception sociale : la mauvaise santé se traduit par la perte des rôles sociaux et par les conséquences fonctionnelles et sociales des maladies et des déficiences (sickness en anglais). Les indicateurs sont ici les dimensions d’incapacité et de désavantage social.

Cette définition est ambitieuse. Elle insiste sur les différentes dimensions de la santé (physique, psychique et sociale) auxquelles certains ajoutent la dimension spirituelle, mais, selon le Haut comité français à la santé publique, elle pousse la démédicalisation trop loin en insistant sur le côté subjectif et l’exigence jusqu’à l’utopie et elle a un caractère statique alors que, pour ces experts, la santé est un processus qui se déroule dans le temps[66].

La santé publique est un domaine d’action dont l’objet est l’amélioration de la santé de la population. Cet objectif a été énoncé, en 1948, par l’OMS : « amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible » .

Cet objectif également ambitieux fut toutefois limité en 1978 par la Conférence d’Alma-Ata : « donner aux populations un niveau de santé qui leur permet de mener une vie socialement et économiquement productive » (Déclaration d’Alma-Ata, Point IV). "

Que proposent les textes sur le droit à la santé pour mettre en œuvre ce droit ?

Les textes (PIDESC,C.E) précisent que c'est à l'Etat de mettre en œuvre les mesures nécessaires pour assurer ce droit.

Les textes précisent également les types de mesures à prendre. Se mêlent mesures à visées individuelles (accès à des services de soins) et mesures de santé publiques (programme de prévention et de promotion de la santé). Un accent particulier est mis sur la protection de la mère et de l'enfant.

La prophylaxie, le traitement et la lutte contre les maladies endémiques sont spécifiés dans l'article 12-2-c du PIDESC. Des mesures particulières sont stipulées par la Convention 169 de l'OIT qui demande en effet de tenir compte des méthodes de soins préventifs traditionnels (art.25).

Les différents programmes sont par ailleurs dépendants des "ressources disponibles"(art.2-1 du PIDESC) des Etats et leur réalisation va être ainsi à "géométrie variable".Le pourcentage du budget de l’Etat consacré à la santé est une première indication sur cet engagement. Jusqu’où l’Etat, c.a.d. la solidarité nationale , doit-il ou peut-il s’engager pour assurer ce droit ? La répartition territoriale du système de santé est également intéressante à analyser puisqu’elle reflète l’importance politique d’une région, ainsi, les habitants de Brazzaville bénéficient d’un engagement de l’Etat plus important (CHU) que les habitants du reste du Congo. L’engagement de l’Etat peut enfin varier selon les communautés et selon le rapport de forces entre les communautés.

Le droit à la santé est ainsi un droit créance (par opposition aux droits civils et politiques qui apparaissent comme des droits de protection contre l'Etat) et un droit programmatoire.

Enfin, les mesures envisagées, qu’elles soient curatives ou préventives (accès aux services de santé, promotion et prévention de la santé, sécurité sociale) font appel à une vision ontologique, exogène et maléfique de la maladie[67]. Que celle-ci soit due à des causes organiques ou aux conditions de vie, le mal est toujours l’autre. Les ruptures d’équilibre entre l’homme et lui-même, l’homme et son milieu ou le cosmos ne sont pas prises en compte. Ainsi, bien que les recherches sur l'immunité, le rôle du milieu et les études d'anthropologie de la maladie se développent, la lutte contre le pian est toujours conçue selon la vision biomédicale dominante.Par ailleurs aucune réflexion n’est engagée sur la dimension sociale du normal et du pathologique. La norme occidentale semble acquise.

De quels recours une communauté ou une partie de la population d’un Etat disposent-elles si l’accès aux soins ne leur est pas autorisé ou si aucun programme de santé publique ne les prend en charge?

Après épuisement des recours internes l’individu peut porter plainte devant la Commission des droits de l’homme[68] ou devant le Comité des droits de l’homme. (Nous verrons plus en détail les procédures dans la PartieIII). La confidentialité des procédures et le principe de non-ingérence dans les affaires intérieures des Etats rend, dans la pratique, ces recours illusoires.

Dans le cas des Pygmées congolais, bien que l’article 19 de la Constitution permette à « tout citoyen qui subit un préjudice d’ester en justice », la difficulté de se procurer des papiers officiels et leur méconnaissance de leurs droits, s’ajoutent au fait que le Congo n’a pas signé le Protocole facultatif du PIDCP permettant d’adresser à ce Comité des plaintes individuelles.Il ne peut également porter plainte devant le Comité contre la discrimination raciale, le Congo n’ayant pas déclaré qu’il reconnaissait la compétence du Comité pour recevoir et examiner des communications émanant de personnes ou de groupes de personnes relevant de sa juridiction. Il peut porter plainte devant la Commission des droits de l'homme de la CADHP, mais le résultat sera probablement inefficace du fait de la confidentialité des procédures et du respect des principes de compétence nationale exclusive et de non-ingérence dans les affaires intérieures de l’Etat.

L’individu pygmée isolé ou la communauté pygmée ont ainsi peu de chance de faire entendre leur voix si leur droit à la santé n’est pas assuré. Les associations de défense des droits de l’homme d’audience internationale prennent ici toute leur importance.

Cette lutte est conçue sur le modèle biomédical dominant[69]. Dans cette conception agressive dominante de la santé, le pian doit être éradiqué par des campagnes de lutte de type militaire, qui ne tiennent compte ni de la rupture d’équilibre entre le malade et les ancêtres, ni des relations du malade et de son milieu, ni des réactions entre le tréponème et son hôte.

Nous allons voir maintenant que le pian ne fait pas partie de leurs préoccupations.

B-LES PROGRAMMES SANITAIRES PROPOSES PAR LES AGENCES DE L’ONU POUR METTRE EN ŒUVRE LE DROIT A LA SANTE DANS LES PED

Un certain nombre d’Agences rattachées au système des Nations Unies interviennent dans le domaine sanitaire : OMS, UNICEF, PNUD et depuis 1990, la Banque Mondiale. La Banque africaine de développement affecte également 8% de ses prêts à la santé.

Ces Agences ont conçu leur stratégie sur un certain nombre de principes édictés pour la première fois, en 1978, à Alma-Ata et qui ont évolué depuis.

Depuis Alma-Ata, la santé est considérée comme une condition du développement et les soins de santé primaires (SSP), l’outil qui doit permettre d’atteindre un niveau acceptable de santé pour tous.

-la santé condition du développement : cette conception a été formulée en 1978 par la Déclaration d’Alma-Ata : « La promotion et la protection de la santé des peuples sont la condition sine qua non d’un progrès économique et social soutenu en même temps qu’elles contribuent à une meilleure qualité de vie et à la paix mondiale »(Point III). L’Assemblée générale de l’ONU reprenait dans la résolution 34/58 la même idée : « l’Assemblée générale…consciente du rôle essentiel de la santé et les soins de santé jouent dans le développement des pays, en particulier des PED… ».

-les soins de santé primaires sont les outils de la promotion et de la protection de la santé. Ces derniers comportent des programmes minimum de santé publique (dont la lutte contre les endémies locales) visant la population tout entière et des schémas d’organisation des services cliniques essentiels pour répondre à la demande des particuliers. La stratégie pour faire accéder, d’ici l’an 2000, tous les habitants du monde, grâce aux SSP, à un niveau de santé qui leur permet de mener une vie socialement et économiquement productive a été formulée dans la Résolution WHA 32.30 de 1979 de l’OMS.

-par ailleurs un environnement favorable à la santé est nécessaire. Pour cela doivent participer de nombreux secteurs socio-économiques autres que la santé.

-Les gouvernements sont responsables, ainsi que tous les êtres humains pris individuellement ou collectivement (participation communautaire) de la mise en place des SSP (Point VIII).

-Enfin, l’instauration d’« un nouvel ordre économique international »est fondamental si l’on veut donner à tous le niveau de santé le plus élevé possible et combler le fossé qui sépare sur le plan sanitaire les pays riches des pays pauvres. (Point III) -)[70] -

Tout d’abord, on constate que seule l’OMS continue de défendre la stratégie des SSP et que les principaux bailleurs (UNICEF, Banque mondiale, USAID) ont une approche plus sélective des SSP, focalisée sur les nourrissons et les enfants de moins de cinq ans, et dans certains cas les femmes enceintes. Les enfants de plus de cinq ans et les adultes ne sont jamais pris en compte par ces bailleurs qui s’inspirent uniquement de critères d’efficience. Ensuite, trois autres changements sont intervenus : la disponibilité croissante de professionnels de la santé qualifiés, le renoncement au principe de gratuité des soins (Initiative de Bamako), l’émergence dans certains pays d’une vie démocratique et du principe de décentralisation,.

*Ces changements sont à l’origine de nouvelles approches : l’ouverture à l’économie de la santé (viabilité économique, coût/efficacité), la santé publique ne relève pas uniquement du secteur étatique, la prise en compte de la notion de risque.

Ainsi, selon ces idées nouvelles, le système de santé doit être une synthèse de trois secteurs dans laquelle l’Etat doit occuper sa juste place.

-La couverture en formations sanitaires de premier niveau peut être réalisée par le secteur communautaire que l’Etat pourrait aider financièrement les deux ou trois premières années. Les promotions actuelles de médecins laissent espérer l’installation dans ces centres de santé de médecins de campagne.

-L’Etat se concentrerait sur ses missions essentielles : améliorer l’offre dans les formations sanitaires publiques et assurer la performance des structures de santé de référence : hôpitaux nationaux, régionaux ou de district.

-Pour la mise en oeuvre des grands programmes nationaux (lutte contre les grandes endémies, entre autres) des mécanismes contractuels pourraient être instaurés entre l’Etat et le secteur privé et communautaire.

-La demande de soins pourrait être rationalisée par la constitution de mutuelles et d’un système d’aide sociale pour les groupes défavorisés.

*La focalisation des SSP sur les enfants de moins de cinq ans est en contradiction avec les besoins de la société africaine où le sort des enfants plus âgés, des adolescents et des adultes est plus préoccupant. Par ailleurs la lutte contre la souffrance constitue la première demande médicale avant les mesures préventives (préservatifs…). Enfin, pour Bruno Dujardin[72], ce type d’aide n’aboutit qu’à un report de mortalité. Le nourrisson ne meurt pas de la rougeole mais mourra, quelques années plus tard de pneumonie, maladie pour laquelle les soins curatifs ne sont pas prévus. Ce choix en faveur des jeunes enfants est typique des choix effectués par les experts occidentaux sans consultation des peuples intéressés.

*Le traitement des endémies locales (en dehors du paludisme et de celles touchant les enfants de moins de cinq ans) ne fait plus partie des SSP.

*La réalisation de formations sanitaires de premier niveau gérées par le secteur communautaire rencontre également un certain nombre de blocages du fait :

-des intérêts des fonctionnaires, du corps médical, des fournisseurs, des autorités religieuses et des guérisseurs,

-de la conception même de « communauté » dont le contenu, dans la réalité, est fort variable,

Néanmoins, ces idées nouvelles permettent d’imaginer que la lutte contre le pian pourrait faire l’objet d’accords négociés entre l’Etat, la communauté pygmée et des intervenants privés (ONG, Eglises, autres) ou des bailleurs de fonds institutionnels.

Voyons maintenant, plus en détail, dans le domaine de la lutte contre les grandes endémies, quels sont les objectifs et les stratégies actuels de ces Agences, et si le pian est pris en considération.

2- Position des différentes Agences de l'ONU dans la lutte contre les grandes endémies

Ces différentes Agences ont des motivations, des objectifs et des stratégies particuliers dans le domaine de la lutte contre les grandes endémies.

L’OMS conseille les gouvernements, élabore des programmes d’action, soutient la recherche, met en œuvre l’assistance technique et diffuse l’information.

-Nous l’avons vu, elle a dirigé, dans les années cinquante, les programmes de lutte contre le pian, la variole, la fièvre jaune et le paludisme. Aujourd’hui, les programmes les plus importants dirigés par l’OMS sont : le programme élargi de vaccination, les programmes de recherche sur les maladies tropicales, sur les médicaments essentiels, les programmes de lutte contre les maladies diarrhéïques et l’ONUSIDA, en collaboration avec la BM, l’UNESCO, l’UNICEF, le PNUD, le FNUAP.

Le programme de recherche sur les maladies tropicales, sponsorisé à la fois par l’OMS, l’UNDP et la Banque Mondiale est dirigé contre huit maladies : le paludisme, la bilharziose, la trypanosomiase, la leishmaniose, la maladie de Chagas, l’éléphantiasis, l’onchocercose, la lèpre. Le pian n’en fait pas partie et il est présenté, dans la page d’ouverture du site internet OMS, comme une victoire de cette organisation et une endémie dépassée[73].

Nous avons vu dans la première partie qu’il n’en était rien. Cette affection redémarre en Afrique, et pas uniquement chez les populations isolées mais dans des pays comme la Côte-d’Ivoire, où, entre 1992 et 1995, le Rotary a traité 200 000 pianiques. Malheureusement l’OMS n’utilise pour ses statistiques que les chiffres fournis par les pays. Depuis 1968, année où l’OMS a décidé que le pian n’était plus un problème de santé publique, il n’y a plus de fiche programme dans les pays pour enregistrer les cas de pian et surtout plus de formation du personnel infirmier.

Aujourd’hui seules les tréponématoses à transmission vénérienne font l’objet d’une surveillance et de recherches par l’organisation, dans le cadre de la lutte contre les MST.

Le bureau régional de l’OMS à Brazzaville, qui possédait dans ses cartons un programme de lutte contre le pian chez les Pygmées, a été détruit et transféré à Harare (Zimbabwe).

-La fidélité de l’OMS à la politique des soins de santé primaires comportant les huit activités précisées à Alma-Ata, dont la lutte contre les endémies locale, est un éléments conceptuel important sur le plan de la lutte contre le pian. En effet les principes que cet organisme avait élaborés dans les années cinquante pour lutter contre cette affection (programme vertical s’appuyant sur des centres de santé) restent toujours valables, à condition que des centres de santé soient opérationnels dans les régions d’hyperendémicité. Ce qui n’est malheureusement pas le cas en Afrique centrale.

L’apport de l’OMS : une fidélité aux SSP ancienne manière, un schéma thérapeutique. Des recherches qui continuent sur les tréponématoses voisines et peut-être, si l’endémie pianique devient à nouveau enregistrable, un soutien autorisé.

-Depuis 1982, l’UNICEF a abandonné les SSP définis à Alma-Ata pour prôner une approche sélective des SSP, approche à laquelle adhérèrent les Fondations Rockfeller, Ford, le programme Salk-MacNamara de la Banque Mondiale et l’USAID.

En 1990, cette approche a été reprise par l’UNICEF au Sommet de l’enfance. Les objectifs annoncés sont : réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans (PEV, réhydration orale, allaitement au sein) et la mortalité des femmes enceintes (tétanos), développer le planning familial dans le but d’espacer les naissances, l’éducation de base pour tous les enfants ainsi que l’accès à l’eau potable et l’assainissement pour toutes les familles.

Le pian comme d’ailleurs les autres endémies locales, à l’exclusion du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans, n’est pas envisagé dans ces programmes qui ne prennent en compte que les classiques maladies infantiles. Il ne figure pas non plus dans le plan d’action présenté à la Conférence internationale sur l’aide aux enfants africains organisée par l’OUA en 1992[74].

-L’UNICEF ne traite pas des peuples autochtones et ne connaît qu’une tranche d’âge.

-Le profil épidémiologique des Pygmées montre que l'UNICEF ne joue pas son rôle: les Pygmées de moins de cinq ans ne sont pas vaccinés et la rougeole est la première cause de mortalité infantile chez ces populations.

3) Le PNUD : la santé est intégrée dans les Indicateurs de Développement Humain (IDH) et de Pauvreté Humaine (IPH). La santé est un des éléments favorables à l'éradication de la pauvreté. La volonté politique des Etats est nécessaire à l’éradication de la pauvreté.

Le PNUD joue un rôle de coordinateur des activités de développement des Nations Unies. En 1998, son budget représentait 2,5 milliards de $[75].20% de son budget étaient consacré au développement humain.

Le PNUD a défini et construit des indicateurs qui permettent de quantifier les différences de développement humain (IDH) ou de pauvreté (IPH), non seulement entre pays, mais également entre communautés d’un même pays. Ces indicateurs pourraient-ils être calculés pour les populations pygmées ?

Pourraient-ils rendre un programme de lutte contre le pian éligible aux financement du PNUD ?

-L’«indicateur de développement humain » (IDH) [76] mis au point par le PNUD dans les années 90 intégre dans son calcul, à côté du revenu et du niveau d’instruction, l’espérance de vie. Cet indicateur traduit le déplacement des intérêts des experts onusiens des territoires vers les personnes. Ces derniers s’intéressent, aujourd’hui, non seulement à ce que les nations produisent mais également à l’état de leurs populations, à leur mode de vie, et s’inquiètent de savoir si les conditions d’existence respectent la dignité de la personne humaine. Les groupes humains défavorisés sont au centre de ces préoccupations nouvelles.

L’ « indicateur de pauvreté humaine » s’attache aux déficits rencontrés dans les trois domaines essentiels (longévité, éducation, moyens économiques) pris en compte par l’IDH, mais dans ses aspects négatifs :

en effet, les variables utilisées sont le pourcentage d’individus risquant de décéder avant quarante ans, d’adultes analphabètes, d’individus n’ayant pas accès aux services de santé et à l’eau potable et celui des enfants de moins de cinq ans victimes de malnutrition.

Ces deux indicateurs sont pluri-dimensionnels et axés sur l’individu, et se concentrent ainsi sur la qualité de vie plutôt que sur la possession matérielle.

-La mesure de ces indicateurs chez les Pygmées pourrait-elle servir à quantifier les mauvaises conditions de vie de ces populations ? Ces indicateurs sont très difficiles à calculer du fait de l’absence de recensement des Pygmées. On peut toutefois imaginer qu’ils seraient plus mauvais que ceux des villageois voisins étant donné l’absence de campagne de vaccination chez les enfants pygmées, cause essentielle de mortalité avant quarante ans, l’absence de scolarisation et le faible nombre de Pygmées intégrés dans les circuits économiques monétarisés (dont nous parlerons dans la partie II).

Par ailleurs, les privations de liberté et de dignité font parties intégrales du concept de pauvreté humaine. Les atteintes à la dignité des Pygmées (discriminations, brimades, servage) ne semblent pas pris en compte par ces indicateurs qui montrent ici une de leurs limites. D’autres indicateurs sont ainsi nécessaires pour évaluer l’importance des discriminations. Nous verrons dans la partie III l’intérêt d’un indicateur médical de discrimination.

Aujourd’hui, la première priorité du PNUD est l’élimination de la pauvreté humaine, définie comme la « privation de possibilités de choix et d’opportunités qui permettent aux individus de mener une vie décente »et en conséquence responsable de la discrimination sociale. La santé élémentaire des populations fait partie des six priorités à mettre en œuvre pour l’éradication de la pauvreté[77].

Mais pour le PNUD, l’éradication de la pauvreté n’est pas un problème de ressources ou de manque de solution économique mais de volonté politique. Un recadrage des priorités en faveur des pauvres est pour le PNUD un impératif moral.

La présence du pian et l’absence de soins de santé primaires dans les populations pygmées sont pour le PNUD des éléments favorisant la pauvreté. Mais, pour qu’un programme de lutte contre le pian et la mise en place de SSP soient financés par le PNUD, il faut tout d ‘abord que le Congo ait la volonté politique de contrôler cette maladie dans ces populations et que le système de santé congolais soit réorienté en faveur des plus démunies.

4)La Banque Mondiale recommande d’« investir dans la santé ». Le pian ne fait pas partie des endémies prises en compte.

La Banque mondiale est l'Agence qui va le plus loin actuellement dans la mise en oeuvre du principe selon lequel la santé est une condition du développement et les soins de santé primaires l'outil de cette politique.

Dans une publication récente (1994), « Pour une meilleure santé en Afrique », la Banque Mondiale, devenue le premier bailleur de fonds dans le domaine sanitaire, analyse les raisons de l’échec des politiques d’aide sanitaire à l’Afrique et présente une série de mesures pour traiter au moindre coût (13$ par habitant et par an) les problèmes de santé les plus courants. Le Plan national de développement congolais s’inspire directement de ces mesures.

Le pian ne fait malheureusement pas partie des maladies tropicales prises en compte.

Pour la Banque mondiale, la morbidité et la mortalité prématurée très élevées existant en Afrique entravent le capital humain, amenuisent le rendement de l’instruction, contrecarrent les entreprises et font obstacle à la croissance du PNB.

*Selon cette institution financière, on peut modifier cet état de fait en agissant :

-sur les déterminants de la santé par l’information des ménages et en particulier des femmes, l’éducation des filles et en développant un environnement propice à la santé ;

-sur le système de santé en le rendant plus productif, en particulier par la décentralisation et le développement d’un secteur privé; en fournissant des services de santé de base par l’intermédiaire de réseaux de centres de santé locaux et de petits hôpitaux ; en partageant les coûts de ces services de base entre l’Etat, les ménages, les ONG et les donateurs.

Dans le débat sur la contribution relative des services de santé et du développement socio-économique à l’évolution de l’état de santé, la Banque accepte ainsi les deux positions.

-la Banque Mondiale propose un plan d’action en huit points et un calendrier des mesures à prendre à titre indicatif[78].

Dans le cadre de ce travail deux points, essentiels pour les Pygmées, nous intéressent ici : le programme de soins de santé de base (qui est pris comme modèle par le Plan national de santé congolais)et les mesures proposées par la Banque pour favoriser l’accès des « réellement pauvres » aux services de santé, leur identification et l’octroi de subventions à ces derniers. :

b) Le pian est absent du programme de soins de base[79]. Ce dernier comporte en effet quelques soins cliniques de première nécessité et des services minimum de santé publique. Cette approche sélective des SSP focalisés sur les enfants et les femmes en âge de procréer est également la position de l’UNICEF et de l’USAID. Ainsi, le profil démographique de la population desservie se compose de 4% d’enfants de moins de un an, 20% de femmes de 15 à 49 ans et 50% d’enfants de moins de 15 ans.

Le pian, maladie des enfants et des mères, devrait logiquement entrer dans les programmes de soins.

Il n’en est rien pour la simple raison que les maladies transmissibles, qui représentent 50% de la charge de morbidité en Afrique, sont classées en fonction du nombre d’années de vie corrigé du facteur invalidité (AVCI[80]) qu’elles font perdre à la société et en fonction du coût des efforts à effectuer pour gagner une AVCI.

Le pian, pour les experts de la Banque mondiale[81], a une charge de morbidité faible et présent uniquement dans des régions géographiquement isolées et chez des populations dispersées, un coût de traitement élevé. Par ailleurs un plan de lutte contre le pian nécessite, du moins tant que les centres de santé ne sont pas disponibles, une organisation verticale du programme. Ceci aggrave le coût du traitement.

Le rapport coût/efficacité est donc mauvais. En conséquence, le pian ne figure pas parmi les maladies infectieuses qu’il est rentable de traiter et l’extencilline, médicament spécifique, n’est pas considérée comme un médicament essentiel à mettre à disposition dans les centres de santé.

Or, au dire même des auteurs du rapport, toutes les conséquences des maladies ne sont pas prises en compte dans l’évaluation de la gravité de l’invalidité et en conséquence de la charge de morbidité. Ainsi, ces experts estiment que cette évaluation laisse de côté le coût social des séquelles invalidantes ou défigurantes. Par ailleurs, le mode de calcul marginalise les affections des groupes minoritaires. Celles-ci ont une charge de morbidité rapportée à l’ensemble de la société faible puisque ces groupes comptent peu d’individus et que le diagnostic, du fait de l’isolement de ces populations, est rarement fait et enregistré. En revanche la charge de morbidité due au pian est importante pour ces populations sur lesquelles pèse également le poids des autres maladies infectieuses.

Un rapport coût/efficacité élevé, une population atteinte peu nombreuse : la lutte contre le pian paraît peu éligible aux financements de la Banque mondiale[82]. L’intervention du secteur privé à but non lucratif (missions religieuses et organismes humanitaires) est ici indispensable.

c) Favoriser l’accès des démunis aux services de soins . Mais la pauvreté n’explique pas tout.

-Accès des « réellement pauvres » aux services de santé : la Banque mondiale conseille d’identifier les groupes les plus désavantagés et d’établir des indicateurs pour suivre et évaluer l’amélioration de leur santé. Elle propose de mettre au point des mécanismes de sélection pour déterminer qui peut être exempté du paiement des soins, puisque depuis l’Initiative de Bamako, « tout le monde doit payer quelque chose », et peut bénéficier de subventions au titre de la santé. [Les indicateurs du PNUD (IDH et IPH) peuvent servir à identifier les groupes. Le suivi de l'amélioration peut faire appel aux indicateurs habituels de santé. La discrimination, en revanche, nécessite une lecture particulière, comparative de ces indicateurs médicaux[83]].

Les Pygmées semblent éligibles à de pareilles mesures. L’évaluation de l’IDH et de l’IPH des populations pygmées pourrait contribuer à mieux apprécier les conditions de vie de ces populations, les identifier comme « réellement pauvres » et leur octroyer des subventions.

La prévalence du pian dans ces populations pourrait également constituer un indicateurs complémentaire pour évaluer la discrimination..

-Pour la Banque la pauvreté, toutefois, n’explique pas tout : les différences d’espérance de vie et de morbidité entre groupes ethniques peuvent provenir, selon cette institution, d’attitudes différentes face à la maladie, d’habitudes nutritionnelles, d’inégalité d’accès aux services de santé modernes et de l’attachement à des guérisseurs traditionnels mais également de schismes entre ethnies qui se manifestent par l’inégalité d’accès aux possibilités de progresser sur le plan socio-économique[84].

Nous verrons dans la Partie III de ce travail tout l’intérêt de cette ouverture de la Banque aux problèmes des ethnies et aux rapports de forces entre elles.

Si la lutte contre le pian a peu de chance d’être éligible aux financements de la Banque mondiale, les Pygmées peuvent être considérés comme des populations démunies et leur accès aux services de santé favorisé. Nous verrons également (Partie III) que, dans le cadre de projets financés par la Banque, certains programmes spéciaux peuvent être mis en place pour des populations indigènes et tribales (Directive 4.23/3).

C- L’UNION EUROPEENNE: un des premiers partenaires des PED dans le domaine de la santé.

L’Union européenne est le principal donateur multilatéral après la Banque mondiale.

Plus de 55% de l’aide allouée entre 1990 et 1995 l’ont été aux pays d’Afrique sub-saharienne, mais cette part est en baisse. C’est essentiellement à travers le Fond Européen de Développement (FED) que ces fonds sont versés, dans le cadre de la Convention de Lomé. L’actuelle Convention – Lomé IV- couvre la période 1990-2000[85]. Elle a pour objet de garantir aux 70 Etats ACP une assistance stable et programmée dans le temps. L’assistance au secteur santé en représente une part non négligeable. Les engagements dans ce secteur représentaient un demi-milliard d’écus, c.a.d. 7% du 7^ème FED, faisant de l’UE un des premiers partenaire des PED dans le domaine de la santé.

Les appuis de l’UE ont longtemps été centrés sur le développement des infrastructures hospitalières et périphériques et la fourniture d’équipements et de matériels. Depuis 1990 une approche plus globale a été mise en œuvre dont les principes et les objectifs rappellent étonnamment ceux de la Banque Mondiale :

[Principes : la coopération doit contribuer à la recherche d’une meilleure équité, d’une plus grande justice sociale, et à rendre possible l’expression d’un droit individuel et collectif à une meilleure santé.

La coopération n’a pas à se substituer aux efforts nationaux, n’entend pas répondre à tous les problèmes et à tous les besoins mais vise à aider les pays à satisfaire les besoins les plus fondamentaux, particulièrement ceux des groupes les plus vulnérables.

Il n’y a pas de modèle universel d’organisation des systèmes de santé ou de leur différentes composantes. Les spécificités comme les volontés nationales doivent être respectées.

Les objectifs généraux : créer un environnement favorable à la santé. Assurer les besoins fondamentaux.

Les objectifs intermédiaires : meilleure prise en compte de la dimension santé dans les programmes d’ajustement structurels. Corriger les déséquilibres structurels des systèmes de soins et renforcer les services de base. Renforcer les capacités du niveau central, appuyer la décentralisation, favoriser le partage entre les secteurs public, privé.

Aider à la programmation et à la gestion des budgets publics et des interventions, notamment celles visant l’approvisionnement en médicaments][86].

L’U.E oriente également son action vers des appuis aux petits projets de développement. Ce soutien se traduit par des contributions du FED à des microprojets présentés au niveau local, et par une ligne budgétaire annuelle de la Commission destinée à financer les projets des ONG. Cette ligne peut être une source de financements non négligeable pour des projets de santé orientés en priorité sur le développement d’infrastructures sociales (écoles, maternités, dispensaires)[87].

L’U.E s’intéresse également aux peuples autochtones. Nous verrons dans la Partie III les bénéfices que peuvent en attendre les Pygmées.

La lutte contre le pian peut-elle être éligible à ces financements ? Qui présentera, au niveau local, le micro-projet à la Représentation de l’U.E à Brazzaville ?Le Ministère de la santé congolais, une association de Pygmées, une ONG du « Nord » ? Par ailleurs, comme pour les Agences de l’ONU, tout projet devra recevoir l’avis favorable des autorités congolaises.

1-L’Allemagne : favorable aux SSP. La lutte contre le pian peut faire l’objet de micro-projets. L’aide sanitaire est conçue dans un contexte global de promotion des droits de l’homme et de développement économique.

L’aide allemande aux PEVD passe par un soutien à la protection des droits civils et politiques et le renforcement des institutions et des comportements démocratiques.En matière d’aide sanitaire et de protection de l’environnement, elle suit les recommandations de la Banque mondiale.

Le système de coopération allemand comporte un ministère politique, le ministère fédéral de la coopération économique, et deux séries d' agences[88].:

-une série liée à la coopération financière et économique, le KFW et la DEG

-une série liée à la coopération technique: la GTZ, la DSE, la société Carl Duisbreg, le DED.

La GTZ (société de coopération technique ) est l 'agence essentielle de la coopération. Elle assure l 'étude, l’exécution, la gestion des projets de coopération technique, soit actuellement environ 700 projets dans 100 pays. C'est une entreprise nationale à actionnaire unique qui fait travailler 3000 personnes en comptant les coopérants.

*Sur le plan de l’aide sanitaire : la GTZ est favorable aux SSP et aux financement de micro-projets ruraux ayant un volet santé :

-La GTZ a collaboré à la Commission ad hoc chargé, en 1992, d’analyser le système de santé congolais.

-La GTZ a financé une petite partie de la lutte contre le pian entreprise par l’association TMC, chez les Pygmées du Nord-Congo. Cette aide entrait dans le cadre de l’appui de la GTZ aux micro-projets ruraux et n’était pas renouvelable.

En 1993,lors de la Conférence de Vienne, Carl-Dietrich Spranger, Ministre de la coopération allemande constatait : « il est fondé de dire que la démocratie et la défense des droits de l’homme d’une part , et le développement économique d’autre part, se renforcent mutuellement » [89]. Cette prise de position idéologique voulait marquer une rupture avec le modèle de coopération des années 80 fondée sur le mercantilisme et un vague humanisme.

-Un « index politique » fut ainsi défini par la BMZ pour cibler la coopération et évaluer les partenaires. (l’utilisation de l’aide comme moyen de pression fut envisagée). Les axes spécifiques de la coopération allemande, mis en œuvre par cet organisme, furent la protection des droits civiques et politiques, et sur le plan social, le renforcement des institutions et des comportements démocratiques. [Ceci impliquait, d’une part le soutien à la tenue d'élections pluralistes, mais l'absence ou la quasi absence d' une société civile indépendante, contrepoids de l’Etat, entraînait la nécessité du renforcement des groupes intermédiaires (ces organisations du Sud sont d’ailleurs les partenaires privilégiés des fondations politiques , des Eglises , ...)et, au niveau des médias, le soutien du pluralisme radiophonique, de la liberté de la presse..., d’autre part, la transformation de l’Etat africain (le modèle proposé était le modèle socio-économique allemand posant l'Etat comme garant et non comme ennemi du bon fonctionnement du marché et véritable acteur social et protecteur de l’environnement)].

- La coopération allemande s’intéressa également à la limitation des dépenses militaires (le BMZ, parallèlement à l’"index politique", décida de soutenir l'élaboration d'un logiciel recensant les dépenses militaires des pays du sud).

Les principales critiques vinrent des acteurs civils de la coopération allemande qui constatèrent que la sélection des partenaires était biaisée par les pratiques administratives et les lobbies financiers et que persistaient en fait les pratiques "réalistes" privilégiant l'économique.

Pour ces acteurs, la construction d’une "Afrique utile", but ancien de l’Allemagne qui recherche et favorise depuis toujours des partenaires commerciaux et politiques solides " est toujours d’actualité. La politique du BMZ reste subordonnée aux diktats d’autres intérêts que ceux relatifs au développement".(Erdmann).

Dans ce contexte, une meilleure intégration des Pygmées au processus politique serait indispensable à un développement économique et sanitaire de ces communautés. Peuvent-elles faire l’objet d' un programme d’aide de la coopération allemande?

2- La position des Etats-Unis : soutien aux SSP selon les recommandations de la Banque Mondiale via l’USAID. Pas de programme d’aide sanitaire en Afrique centrale où l’aide est centrée sur la protection de la forêt et de sa faune.

Depuis quelques années, les Américains montrent un intérêt nouveau pour l’Afrique[90]. Ceci n’a toutefois pas entraîné une augmentation de l’aide publique à ce continent. La philosophie dominante du gouvernement américain pouvant toujours se résumer à la vieille formule : « trade, no aid ».

Cette aide publique est dans les mains de l’USAID. Elle est faible est concentrée sur quelques pays

La volonté de prendre en charge le "fardeau de l'homme blanc" avec comme seul levier le recours au secteur privé (essentiellemnt les Eglises protestantes) explique le montant très faible d'aide publique face aux besoins et aux crédits accordés par la France et l'Union Européenne. Cette aide publique est dans les mains des grandes agences fédérales, comme l' USAID[91] dont le budget représente seulement 0.OO12% du budget fédéral, soit moins d’un penny par jour et par Américain. L’USAID intervient en Afrique dans plusieurs domaines. Ainsi a-t-elle, en 1998, investi 207 millions de $ pour promouvoir la croissance économique, 75 pour développer la démocratie, 68 pour l’éducation, 81 pour préserver l’environnement, 266 pour améliorer la santé et le planning familial, 291 pour l’aide humanitaire. Elle intervient également pour renforcer le rôle de la femme africaine dans le développement, aider l’agriculture et favoriser l’accès à internet.

La politique sanitaire financée par l’USAID est la même que celle de l’UNICEF et de la Banque Mondiale : l’effort porte sur les enfants de moins de cinq ans et les femmes en âge de procréer ( nutrition, vaccinations, prévention du Sida).L’USAID est favorable au partage des frais, à l’assurance du risque, à des mesures en faveur des pauvres. Toutefois, l’USAID n’intervient pas aujourd’hui, en Afrique centrale, dans le domaine de la santé.

Elle ne présente aucune originalité par rapport aux grandes agences internationales. Nous donnons ici les principales agences de la coopération canadienne présentes en Afrique.

La coopération canadienne dépend du ministère des affaires étrangères. Le ministère des finances a une responsabilité politique et opérationnelle sur les questions financières internationales.

Le ministère des affaires étrangères détermine les priorités géographiques. Il coiffe une série d’agences: ACDI ,CRDI ,PCAI,CIRO.[92]

Malgré les campagnes de traitement des années 1960, le pian est toujours présent chez les Pygmées du Nord- Congo.

Dans cette partie nous avons vu les raisons environnementales, médicales, sanitaires (conceptuelles et techniques) et financières de l’échec de la lutte contre cette endémie :

-La difficulté des campagnes de masse dans la forêt équatoriale et les inconnues épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques qui persistent quant à l’endémie pianique.

-La reproduction, par le système de santé du modèle colonial favorisant une médecine curative et hospitalière pour les populations urbaines (essentiellement de Brazzaville) aux dépens de la santé publique et en zones rurales, la lutte uniquement contre les endémies ayant une incidence économique (essentiellement la maladie du sommeil).

- Depuis les années 1990, le choix des bailleurs de fonds, derrière la Banque mondiale, de ne financer que des soins de santé primaires spécifiques (excluant les endémies locales), centrés autour de la mère et de l’enfant, et, de ne s’attaquer aux maladies que dans la mesure où leur traitement à une efficience économique.

Dans ce contexte, le pian , maladie n’atteignant que des populations rurales, marginalisées dans des régions difficiles d’accès, n’est pas éligible aux financements de ces organismes.

La Commission chargée d’analyser les raisons du dysfonctionnements du système de santé congolais a bien mis en évidence, d’une part, le déséquilibre dans l’affectation des crédits entre les hôpitaux et à la santé publique, et, d’autre part, le déséquilibre du schéma d’organisation sanitaire territorial au profit de Brazzaville.

Elle n’a pas toutefois recherché les raisons du manque de volonté politique pour inverser ces rapports de forces. Elle ne s’est pas inquiétée non plus de la persistance, chez les mères et les enfants d’une communauté infra-nationale, les Pygmées, d’une endémie réputée disparue, le pian, bien que sa prévalence soit équivalente à celle de la tuberculose, de la lèpre ou de la maladie du sommeil.

Nous allons essayer de montrer, dans la Partie II, que les raisons de cette absence de volonté politique de modifier le schéma d’organisation sanitaire sont inscrites dans la longue durée historique et que cette organisation déséquilibrée n’est qu’un élément de l’inexorable marginalisation du Nord-Congo.

Par ailleurs, l’indifférence de la Commission au sort des Pygmées traduit également un rapport de forces entre les Grands Noirs et les Pygmées peu favorable à ces derniers. La persistance quasi-exclusive du pian dans cette communauté est le témoin de l’absence de soins de santé primaires, base du droit à la santé, conséquence, nous le verrons, d’un isolement social de ces populations.

[1] Source : Banque Mondiale, 1994 ; CIA, 1995.

[2] Source : Projet de Plan national de développement sanitaire, Conseil supérieur de la République congolaise, 1992

[3] LOUIS F.J., RINGWALD P., MIGLIANI R., LE HESRAN J.Y., MVOGO MINKALAT T., MANSOUR M., BODO J.-M., MAUCLERE P., ROUET F., FOUMANE V., GIMOUM M.-M., LOUIS-LUTINIER D., Etude de cinq indicateurs de santé en zone de forêt tropicale sempervirente du Sud Cameroun, Bull.liais.doc.-OCEAC Vol.27 N°3 Septembre1994

[4] HEYMER A., Sédentarisation, acculturation et maladies infectieuses, un problème socio-écologique des Pygmées bayakas, Bull. Soc.Path.Ex ;, 78,1985, 226-238.

[5] SARRADON A. et A., op. cit.

[6] BAQUILLON G, op ; cit .

[7] NDUMBE PM, ACHOU G., BIWOLE M., LOBE V., AYUK-TAKEM J., Infections among Pygmées in the Eastern province of Cameroon, Medical Microbiologie § Immunologie. 182(6) :281-4, 1993 Dec .

Sur 141 adultes examinés, les auteurs trouvèrent :14,2% HBsAg positif ; anti-HBs : 93,6% ; anti-HCV :7,9% ; anticorps anti-rougeoleux :99,3% ; anticorps de la syphilis :13,4% ; anti-HTVL-1 : 10,9% ; anti-HIV-1 :0,7%.

[8] LOUIS F.J., GARCIA-CALLEJA J.M., ZEKENG L., ROUET F., LOUIS J.P., SALLA R. , HIV seroprevalence among Bantous and Pygmies in South Cameroon : a comparaison study a four years interval (1990-1993), Bull.liais.doc.-OCEAC Vol.26 N°2 Juin1993.

SARRADON A., op.cit .

[9] LOUIS F.J., RINGWALD P., MIGLIANI R., LE HESRAN J.Y., MVOGO MINKALAT T., MANSOUR M., BODO J.-M., MAUCLERE P., ROUET F., FOUMANE V., GIMOUM M.-M., LOUIS-LUTINIER D., op.cit .

[10] BAQUILLON G., SCANDELLA B., TESTA J., DESFONTAINES M., ANDRE J., LIMBASSA J. , Leprosy survey conducted in the Central African Republic from 1982 to 1985 among Ba-Benzele Pygmies, Acta Leprol (Switzerland), 1992, 8(2)p71-8.

[11] Ces études ont été réalisées par Gonzalès JP et al, 1987, Lancet, i, june 27^th; Georges AJ et al., 1989, Arch of AIDS res., 97-101 ; Noordhoek GT ; VAN Embden JD,Yaws, an endemic treponematosis reconsidered in the HIV era (editorial), Eue J Clin Microbiol Infect (Germany), Jan 1991, 10(1) p4-5 ; Mouliat-Pelat JP et al., Med. Af. Noire, 1992, 39, 140-141.

[12] GARCIA-CALLEMA JM, et al., 1992, Trans.Royal Soc. Trop.Med.Hyg., 86 ? 435-437 ; LOUIS JP et al., 1992, Ann.Soc. belge Med. Trop., 72,233-235 ; LOUIS JP. et al.,1992, Bull.liais. Doc.OCEAC, 26, n°1 :7-9 ;TREBUCQ Aet al., 1992, Bull.liais.Doc.OCEAC, n°99 :27-30.

[13] LOUIS J.P., op. cit.

[14] Kowo MP ; Goubau P ; Ndam EC ; Njoya O ; Sasaki S ; Seghers V ; Kesteloot H, « Prevalence of hepatitis C virus and other blood-borne diruses in Pygmies and neighbouring Bantus in southern Cameron », Trans R Soc Trop Med Hyg (England), Sep-Oct 1995, 89(5) p484-6

Pour ces auteurs l’augmentation avec l’âge serait un argument en faveur d’une transmission sexuelle du virus. Le pic de prévalence, à 40 ans, suivi d’un plateau, plaiderait pour une épidémie ancienne.

[15] -Goubau P ; De Lange GG ; Vandamme AM ; Desmyter J, « HTLV-II seroprevalence in Pygmies accross Africa since 1970 », AIDS Res Hum Retroviruses (United States) ; Aug 1993, 9(8) p709-13

-Goubau P ; Vandamme A ; Beuselinck K . ; Desmyter J, « Proviral HTLV-I and HTLV-II in the Efe pygmies of northeastern Zaire (letter) », J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol (United States), Jun 1 1996, 12(2) p208-9

-Froment A ; Delaporte E ; Dazza MC ; Larouze B, « HTLV-II among Pygmies from Cameron (letter) », AIDS Res Hum Retroviruses(United States), Aug 1993, 9(8) p707

-Gessein A ; Herve V ; Jeannael D ; Garin B ; Mathiot C ; de-The G, « HTLV-1 but not HTLV-2 found in Pygmies from Central African Republic (letter ; comment) », J Acquir Immune Defic Syndr (United States), Dec 1993, 6(12) p1373-4

-Chen J ; Zekeng L ; Ymashita M ; Takehisa J ; Miura T ; Ido E ; Mboudjeka I ; Tsague JM ; Hayami M ; Kaptue L, « HTLV type I isolated a Pygmy in Cameroon is related to but distinct from the know central African type », AIDS Res Hum Retroviruses (United States), Dec 1995, 11(12) p1529-31

[16] LOUIS J.P., op. cit.

[17] Tronick EZ ; Winn SA, « The neurobehavioral organization of Efe (pygmies) infants », J Dev Behav Pediatr (United States), Dec 1992, 13(6) p421-4

Bailey RC, « The comparative growth of Efe pygmies and African farmers from birth to age 5 years », Ann Hum Biol (England), Mar-Apr 1991, 18(2) p113-20

[18]Le document, élaboré par la commission entre novembre 1991 et février 1992, comprend VII parties: I La situation sanitaire et sociale actuelle, II Les principaux acquis et les contraintes, III Les problèmes que le plan peut résoudre, IV Les objectifs du plan d' action,V La stratégie, VI Le coût du plan d' action, VII Des recommandations. Les quatre dernières parties ne font que reprendre les conceptions des agences internationales.

[19] Le Conseil supérieur de la République délibère et adopte : le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit :

Article 1 : Il est institué un Plan national de développement sanitaire

Article 2 : Le Plan national de développement sanitaire vise à :

Améliorer l’état de santé de la population par le renforcement du système de santé des districts sanitaires ;

Développer la couverture sanitaire nationale en vue de fournir à la population des soins de santé primaires de qualité avec leur entière participation ;

Renforcer la capacité nationale à la gestion du système de santé.

Article 3 : le renforcement de ce plan sera assuré entre autres par :

L’Etat congolais

La population

Les organismes de coopération bilatérales et multilatérales

Les organismes non gouvernementaux

Article 4 : Des décrets pris en Conseil des Ministres détermineront les modalités d’application de ce plan national de développement.

Article 5 :La présente loi sera enregistrée, publiée au journal Officiel de la République du Congo et exécutée comme loi de l ‘Etat. Signé : Général d’armée Denis Sassou-Nguesso[19].

[20] Louis J.P, Tsongo B., Josseran R., Foulon G., Analyse du financement du sytème de santé au Congo, Bull.liais.doc.-OCEAC Vol 27N°1 mars 1994.

[21] Congo-HNP Sector projet, Banque Mondiale, http://www.worldbank.org/

[22] Pour une meilleure santé en Afrique, Banque mondiale, 1994.

[23] Un infirmier diplomé d’Etat, chef du CSI; un agent technique de santé; un travailleur social ; une secrétaire d’administration.

[24]-Le paludisme: Cette maladie était connue depuis les Assyriens. Elle fut jusqu' à une époque récente un véritable problème de santé publique pour les pays riverains de la Méditérranée (les hôpitaux de Montpellier avait, jusqu' en 1900, des salles de paludéens). Si l' hématozoaire de la malaria ne fut découvert qu' en 1880 par Laveran et l' anophèle, en 1898, par Grassi, on utilisait en Europe,depuis 1643, indistinctement contre toutes les " fièvres", la poudre des jésuites extraite de l' écorce de cinchona. En 1820 Pelletier et Caventou isolèrent la quinine qui permit, dès 1830, de protéger du paludisme les armées qui firent la conquète de l' Algérie. A partir de cette date la quininisation des troupes est constante ( sauf lors de la conquête de Madagascar où la mortalité par paludisme fut effroyable). Pour atténuer le goût amer de la quinine, les anglais la mélangèrent à l' orange amère: l' India tonic était né. La malaria limita l' expansion coloniale européenne à l' Afrique du Nord et à l' Afrique australe et empêcha la constitution de colonies de peuplement dans le reste de l' Afrique

-La variole était connue de tous. Selon Lapeysonnie, elle aurait été responsable, au XVIIIème siècle, de la mort de 60 millions d' Européens! Pour protéger leur cargaison de ce fléau, les Portugais pratiquaient depuis 1803, la variolisation des esclaves selon la méthode de Jenner . Cette maladie était également banale en Afrique, depuis toujours, comme en témoignent les cicatrices visibles sur les momies d' Egypte. D' importantes épidémies de variole frappèrent l' Afrique centro-occidentale dans la seconde moitié du XIXème siècle: la ville de Luanda perdit le tiers de ses habitants en 1864-1865. Dix ans plus tard une nouvelle épidémie survint, tuant à nouveau le tiers de la population de la ville, obligeant le roi du Kongo à implorer l' aide du Portugal.

-la lèpre est également connue depuis l' antiquité. Bien que le bacille de la lèpre fût décrit en 1871 par Hansen et que les sulfones soient fabriquées depuis 1937, cette affection est encore endémique aujourd' hui, chez les Pygmées du nord-Congo

- La trypanosomiase, sous sa forme ganglionaire ou sommeilleuse, faisait récuser, par les négriers qui avaient constaté une mortalité rapide chez les esclaves qui en étaient affectés. Bruce décrivit les trypanosomes en 1903.

-Le Pian : Castellini décrit l' agent du Pian, treponèma pertenue, en 1905.

[25] A titre d’ exemple, les Anglais aux Indes pratiquaient depuis toujours une séparation entre médecine pour colons et médecine pour indigènes. Les Anglais avaient construit dans ce pays, dès la fin du XVIIIème siècle, à côté des hôpitaux pour Britanniques, des hôpitaux pour indigènes. On en comptait 12 vers 1840. Une école de médecine occidentale pour les Indiens fut ouverte à Calcutta en 1822, puis des collèges médicaux pour Indiens furent créés en 1835 à Calcutta, en 1848 à Bombay et en 1852 à Madras. Les diplômés de ces collèges soignaient leurs compatriotes, tandis que les Européens étaient soignés par les praticiens britanniques de l'India Médical Service. Dans les autres territoires de l'empire britannique, le développement de l'enseignement supérieur permit aussi la formation des médecins indigènes qui purent bénéficier de l'ouverture des universités métropolitaines ou américaines. L'apartheid médical était toutefois habituel. Guillaume P., Le monde colonial, Armand Collin, 1994, p.189.

[26] A partir de 1926, les médecins de l' Ecole de santé militaire de Lyon se joignirent aux marins. Le corps de santé avait à sa tête, à Paris, un médecin général inspecteur, à Dakar et à Brazzaville, des médecins généraux directeurs et, dans chaque colonie, un médecin colonel directeur, dont dépendait le reste du personnel.

Le personnel indigène : contrairement à l' Indochine , à l' Algérie et à Madagascar, on ne forma , en Afrique noire, que des officiers de santé indigènes, "les médecins africains", à l' Ecole de Santé, annexée, à partir de 1918, à l' Ecole William Ponty de Dakar.

L' Institut Pasteur et l' hôpital de Brazzaville formèrent les premiers infirmiers dans les années 1920 pour le premier, et 1930 pour le second.. Nombre de leaders politiques de la première génération, furent d' anciens infirmiers du fait de l' absence de formation scolaire.

[27] Ainsi sur 100 médecins de marine en poste outre-mer en 1867, vingt se trouvaient au Sénégal, 26 en Cochinchine et 46 dans les actuels DOM-TOM.

En 1877, il existait 23 hôpitaux et camps de repos de la marine Outre-mer: Saint-Louis et Gorée au Sénégal ; pour l' Afrique Centrale, un hôpital flottant, La Caravane, en face des rives du Gabon ; six hôpitaux en Cochinchine. Tous les autres étaient dans les actuels DOM-TOM.

[28] En 1920, 45 médecins militaires en AOF pour 12millions d' habitants (1/260 000), auxquels s' ajoutaient 54 auxiliaires, d' où un effectif global de 1/120 000.

En 1938, 165 médecins militaires en AOF pour 14 millions (1/84 000) auxquels s' ajoutent 286 médecins auxiliaires, d' où un effectif de 1/31 000 habitants.

En 1956,154 médecins militaires en AOF pour 18,5 millions d' habitants (1/120 000), auxquels s' ajoutent 389 auxiliaires, d' où un effectif de 1/48 000. La situation s' est dégradée !

[29] En 1938, en A.E.F. :82 médecins militaires, pas un seul médecin africain,

En 1956, leur nombre avait peu progressé : 124 médecins., soit 1médecin pour 37 000 habitants, auxquels s’ajoutèrent 40 médecins locaux. Ces médecins étaient essentiellement dans les capitales de l’A.E.F.

A la même date, le Cameroun compte 74 médecins militaires et 59 médecins locaux.

[30]On aura ainsi une stratification des pays selon l' effectif médical, l' importance des hôpitaux et la présence d' une école de médecine. Madagascar eut son école de médecine en 1896 et son Institut Pasteur en 1900. En Indochine, Yersin fonda l' Institut pasteur de Nha-Trang en 1894. En revanche, au Sénégal, l' école d' officier de santé de Dakar, la seule d' Afrique noire, n' ouvrit qu' en 1918.

[31] Dans les années 1950, Madagascar, comme l' Indochine,comptait un médecin pour 10 000 habitants, contre 1/40 000 en AEF, médecins européens et autochtones confondus. A titre de comparaison, la France comptait déjà en 1850, un docteur en médecine ou officier de santé pour 1500 habitants.

[32]Lapeyssonnie, La médecine coloniale, Seghers, 1988, p 87.

[33]Laveran est l' auteur d' un "Traité d' hygiène militaire"qui joua un rôle important dans l' amélioration de l' alimentation, de l' hygiène corporelle et dans la vaccination des conscrits.

[34]Capucins au Sénégal, congrégation du Saint-Esprit au royaume de Loango, Société des missions africaines de Lyon sur la côte des esclaves, pères blancs du cardinal de Lavigerie, pères de Saint-vincent de Paul et jésuites à Madagascar, pères des missions étrangères en Cochinchine et en Chine

[35]Quelques exemples sont éloquents: Conquête de Dahomey: 100 morts au feu, 220 par les fièvres. Conquête de Madagascar: sur 5756 morts, 3417 morts des fièvres, dont 72% de paludisme. Conquête de la Cochinchine: 3948 morts de maladie. Conquête du Tonkin: pour l' année1884: 82 morts au combats, 375 morts du choléra, etc…

[36]Croissance de la population de l' AEF:

De 1925 à 1935: 0,8% soit 0,08% par an

De 1935 à 1948: 1,8% soit 0,14% par an

De 1948 à 1954: 3,8% soit 0,63% par an

[37]Chiffres à comparer à ceux de l' A.E.F.: 4,3 millions en 1925, idem en 1935, 4,4 en 1948, 4, 5- millions en 1955

[38]Ces fléaux constituent une triade maléfique: famines (recul des cultures vivrières au profit des cultures d’exportation, pauvreté des sols, techniques agricoles archaïques, éléments aggravés après la colonisation par l’explosion démographique), épidémies (importées et propres à l’Afrique), guerres (ethniques, répression, coercition, à savoir : déportations et recrutements forcés pour les cultures, le portage, les mines, les grands travaux, les guerres européennes).

[39]Cette catastrophe démographique doit être prise avec beaucoup de circonspection. En effet, la question de la démographie africaine est une question formidablement difficile. Pour Catherine Coquery-Vidrovitch, depuis les années 20, les séries annuelles existent mais elles sont sujettes à caution : les administrateurs coloniaux procédaient à l’estime, les indigènes s’efforçaient d’échapper par tous les moyens aux mailles du filet, les registres paroissiaux ne concernent qu’une partie de la population, les registres d’état civil restent peu fiables... Il faut attendre les années 54/66 pour que des enquêtes démographiques aient lieu dans les pays africains francophones. Elles furent suivies de recensements dans presque tous les pays africains entre 1972/1984. Il y eut ensuite l’enquête mondiale sur la fécondité (1973/1982), puis les enquêtes démographiques et de santé (depuis 1985). Pour en savoir plus, voir, Gendreau F., La population de l’Afrique, Manuel de démographie, Karthala, 1993.

[40]Voir annexe.

[41]Sautter G., De l’Atlantique au fleuve Congo. Une géographie du sous-peuplement, Paris, Moutton, 1966, p. 624.

[42] La forme ouest-africaine de la maladie du sommeil, contrairement à la forme présente en Afrique de l’Est, ne comporte pas de réservoir animal, mais se propage par les mouvements de population. Elle suivit ainsi la pénétration européenne, les colonnes de porteurs, les déplacements massifs de main-d'oeuvre. En 1917, le gouverneur général Angoulvant écrivait au Ministre des Colonies : "La maladie du sommeil a suivi le chemin de notre colonisation, il est écrit partout que nos tirailleurs, nos porteurs, nos boys l’ont disséminée. [...] Nous avons été le principal agent de propagation, [...] ces faits créent une obligation spéciale vis-à-vis de ces malades».

Gov-Gen. , AEF, Ministère des colonies, 22/9/1917, ANSOMA A.P.3250.

[43]Sautter G, op.cit., p 968.

[44]in Coquery-Vidrovitch C., op.cit., p.497.

[45] Gendreau F., La population de l’Afrique, Khathala, 1993, p.391.

Selon Francis Gendreau, la population de l’Afrique était, au XVIIème siècle, équivalente à celle de l’ Europe plus la Russie. Du fait de la traite, elle ne représentait plus en 1850 que 35% de l’ Europe plus la Russie et 20% de la population mondiale. En 1950, les pourcentages étaient quasiment inchangés (39% et 9%). L’amélioration se situe après l’indépendance puisqu’il est prévu, en l’ an 2000, 104% et 14%.

[46]in Lapeyssonnie, La médecine coloniale, op.cit., p221.

[47]Pour une meilleure santé en Afrique, Banque mondiale, 1994.

[48]Suret-Canale J., op.cit., p503-516

[49] Martin G., Leboeuf et Roubaud, La maladie du sommeil au Congo français, Paris, Masson, 1909

En 1929, La Mission permanente comporte, pour le Cameroun: 14 secteurs et 14 secteurs annexes, 18 médecins, 36 agents sanitaires, 400 infirmiers africains. Jamot prévoit 1 million de malades à voir deux fois par an et 125 000 malades à traiter. L' atoxil utilisé dans le traitement de la maladie du sommeil fut remplacé par la tryparsamide, médicament beaucoup plus dangereux. Son utilisation, par erreur, à trop fortes doses, entraîna la cécité de 700 trypanosomés en 1930 et provoqua la chute de Jamot.

Voir annexe: La méthode Jamot.

[51]En juin 1944, création du Service Fédéral d' Hygiène Mobile et de Prophylaxie ( SGMHP) suite aux recommandations de la Conférence de Brazzaville. Les crédits sont mis globalement à la disposition du Chef de service du SGMHP.Selon Muraz, cette mesure "montre que le gouvernement, instruit par l' expérience, n' a pas confiance en une décentralisation locale pour réaliser les objectifs sanitaires, et qu' il est parfaitement au courant des pratiques financières qui ont empêché l' essor du service". En 1945, le Médecin-général Vaucel disait également:" Je n' ai pas toujours été partisan du service spécial de la trypanosomiase. Cependant, revenant en AEF à dix ans d' intervalle, j' ai été surpris de l' insuffisance des résultats obtenus et je suis persuadé maintenant que le maintien d' un organisme particulier, avec ses corollaires de budget et personnels spéciaux et d' autonomie, eût amené plus de satisfaction".Le décret fut promulgué en AEF, le 24/10/45.Cette organisation survécut à la décolonisation sous le nom d' Organisation de Coordination et de Coopération pour la lutte contre les Grandes Endémies en Afrique de l' Ouest (OCCGE, en 1960) et Organisation Contre les Endémies en Afrique Centrale ( OCEAC, en 1964)

[52]Muraz , "La réorganisation du service de la maladie du sommeil en AEF de 1921 à 1930", Bull.Soc.exot., Tome XIII,n°3.

[53]in, Rapport sur l' activité du SGMHP durant l' année 1953.

[54]Foyer de l' Atlantique, le long de l' ancienne route des caravanes, du couloir, de la Nkeni, de l' Alima, de la Likouala, de la Likouala aux herbes. Voir carte de Maillot, cité par J.L.Frézil, in La trypanosomiase humaine en République populaire du Congo, ORSTOM, Paris 1983, p10.

[55]Lapeyssonie, op.cit., p 220.

[56]Ralph A. Austin, Headrick R., "Social efforts: the health service", in History of central Africa, op.cit., p 63-70.

[57]Coquery-Vidrovitch C., "Gestion urbaine et décolonisation en Afrique noire, in"L' Afrique noire française: L' heure des indépendances, CNRS Edition, 1992.

[58]La population de l' A.E.F. comptait en 1950, 4, 47 millions habitants ( Gabon: 439 000, Moyen-Congo: 695 000, Oubangui-Chari: 1087 000, Tchad: 2 225 000 habitants).

L' accroissement de la population de l' A.E.F fut très faible : en 48 (4 393 000 millions), en 49 (4 424 000),

en 50 (4 471 000), en 51 (4 374 000), en 52 (4 454 000), en 53 (4 417 000), en 54 (4559000)

Lapeyssonnie, op.cit., p 223. Sources: Service de statistiques de la Direction de Santé des Territoires d' Outre-mer. Les chiffres fournis par les Nations Unies pour 1950 sont différents: Congo, 808 000 habitants, Gabon, 469000, Centrafrique, 1 314 000, Tchad, 2 658 000. Voir Gendreau F., op.cit., p404-405. La différence la plus importante porte sur le Tchad. Il faut toutefois savoir qu' en 1993, ce pays n' avait toujours pas organisé de recensement.

[59]Coquery-Vidrovitch C., L' Afrique noire. Permanences et ruptures, l' Harmattan, paris, 2è éd 1992, p56.

Voir également du même auteur, "Population et démographie en AEF dans le premier tiers du XXème siècle, Ediburgh, 1977 et "Le Congo au temps des grandes compagnies concessionnaires, op.cit.

[60]Elle comprenait répartis dans 14 pays, 1064 assistants techniques de santé (ATS), dont 50% de para-médicaux (infirmiers, sages-femmes, techniciens de laboratoire) et 25% de médecins généralistes.

[61]En 1956, le Congo belge pour moins de 10 millions d' habitants, comprenait: 761 médecins, 75 pharmaciens, 44 dentistes, 11 biologistes, 136 assistants médicaux africains, 1223 infirmières européennes ( religieuses), 25 sages-femmes, 466 sages-femmes africaines, 1001 infirmiers africains, 3852 aide-soignants, 112 agents sanitaires africains, 459 hôpitaux et maternités. En matière de Service d' assistance médicale indigène, le plan Van Hoof-Duren, réalisa, selon Lapeyronnie, le rêve de tout homme de santé publique au courant des réalités africaines: un centre médico-chirurgical, des dispensaires satellites, des équipes mobiles pour parachever la couverture géographique, le tout axé sur la prévention. Ceci pour une dépense de 55millions de dollars contre 42 millions pour toute l' Afrique française. Le Congo belge affectait ainsi aux dépenses de santé 5 dollars par habitant contre 1,3 dollars pour la France. Actuellement la Banque Mondiale demande d' affecter à la santé en Afrique 14 dollars par habitant.

[62] JOSSERAN R., Une catégorie particulière : les ATS, dans l’Assistance technique française (1960-2000), documentation française, 1994, page 301 - 330

[63] COTE J.P., A l’épreuve du pouvoir, Seuil, 1984, page 157 - 158

[64]La documentation officielle dans ce domaine est rare et inaccessible au public :

ENA, Quelle politique d’aide dans le domaine de la santé ?, 1991, Groupe 8, Promotion Condorcet, Desmazières Jean-François, directeur. Ne peut être consulté qu’avec l’accord écrit de la direction.

[65] OMS, Programme de médecine traditionnelle, http://www.who.org/

[66] La santé en France, Rapport général, La documentation française, nov. 1994.

[67] La représentation ontologique-exogène-maléfique de la maladie dominante en Occident rejoint, pour Laplantine, une compréhension de la maladie universelle.

Représentation ontologique : l’être de la maladie provoquant des lésions a toujours une cause précise. Cette vision permet d’isoler la maladie et de l’objectiver. Elle rassure et met un terme à la quête épuisante du sens : « C’est le foie, l’estomac ou le virus de la rougeole et je n’y suis pour rien ».

Représentation exogène : que l’origine de la maladie soit organique (cause microbiologique), psychologique ou sociale (mode de vie, éducation –morale familiale-, politique, culturelle- volonté mauvaise d’une puissance anthropomorphe : sorcier, génie, esprit, diable, Dieu), elle n’est pas au niveau de l’individu.

Représentation maléfique :la maladie est tout entière privative. C’est l’anomalie, l’anormalité qu’il faut éviter par des tabous dans les sociétés traditionnelles et la prophylaxie et la prévention dans nos sociétés.

Le malade se vit et est vécu par les autres comme un être socialement dévalué. Le malheur social s’ajoute au malheur biologique. Si cette expérience morbide est pour les Africains pleinement signifiante (déséquilibre au niveau du groupe), dans nos sociétés la maladie est un non-sens intégral sur le plan existentiel (absurdité, hasard). Seul le sens donné par le savoir médical positif est autorisé.

Ainsi la maladie appelée Pian est due au tréponème et aux conditions de vie particulières des Pygmées. Pour les Occidentaux cette explication est suffisante. Les Africains ajoutent à la cause étiologique une raison métaphysique : le non respect de certains rituels.

A cette vision ontologique, exogène et maléfique de la maladie répondent des thérapies allopathiques, hyper-interventionnistes. La maladie, considérée comme le mal en soi, doit être éradiquée, expulsée, exterminée. Il s’agit d’engager un combat sans merci contre l’ennemi d’où les campagnes et les croisades au vocabulaire emprunté à la stratégie militaire.

Les campagnes contre le pian en sont un exemple particulièrement probant.

Cette représentation marginalise, selon Laplantine, une seconde constellation étiologique : le modèle fonctionnel, endogène et bénéfique de la maladie.

Dans ce modèle, la maladie est une façon de s’adapter à une situation, c’est un dysfonctionnement global de l’être humain en rapport avec son milieu. Ce dysfonctionnement peut consister en une rupture d’équilibre entre l’homme et lui-même, entre l’homme et le cosmos ou entre l’homme et le milieu social .

…Entre l’homme et lui-même : le pathologique n’est plus envisagé comme l’autre absolu (altérité) mais comme un état différent du même (altération). La maladie est une solution, même si elle n’est pas la plus heureuse, et a une signification : c’est la réalisation d’un équilibre provisoire construit par l’individu à un moment de son histoire.

Dans cette vision, c’est le malade lui-même qui se guérit, la démarche médicale est plus attentiste et expectative. Guérir n’est plus restaurer un ordre premier mais acheminer vers un nouvel état. Guérir n’a plus le sens de faire la guerre mais celui de protéger et de défendre.

Les manifestations du pian sont, dans cette conception, des symptômes traduisant l’effort de l’organisme pour limiter l’extension du tréponème. Ce sont les capacités immunologiques du malade qui sont sollicitées. La guérison spontanée s’effectue progressivement avec constitution d’un état nouveau, immunisé contre ce microbe. La thérapeutique devrait consiste à aider l’organisme à fortifier son immunité. Malheureusement la vaccination contre le pian n’existe pas. Le traitement frontal, injection d’extencilline, n’empêche pas la réinfection et supprime l’immunité croisée avec la syphilis.

….Dans les cas où la maladie consiste en une rupture entre l’homme et le Cosmos ou le milieu social : la maladie est un avertissement qui laisse supposer une infraction qui exige réparation, ou est la conséquence d’un sort. Les relations de la société avec elle-même sont mises en péril par le fait de la maladie d’un seul. La situation appelle l’offrande d’un sacrifice (formulation religieuse) ou le retour à l’expéditeur (formulation sorcellaire). Le sacrifice ou la transe du devin ont pour but autant de soigner le malade que de permettre à la société de retrouver et de conforter son équilibre. Le malade est l’agent principal de la cure. Le devin est un passeur qui aide le malade à évoluer d’un état à un autre. La maladie n’est donc pas forcément négative, son sens doit être interprété.

Pour les Pygmées le pian est la résultante d’une faute. Les rituels n’ont pas été accomplis et l’ancêtre mécontent punit.

LaplantineF., Anthropologie de la maladie, Payot, Paris, 1986.

[68] .*La Résolution 1503 du Conseil économique et social prévoit une procédure confidentielle permettant de soumettre à la Commission des droits de l’homme des plaintes individuelles en cas de violations graves des droits fondamentaux. Selon Frédéric Sudre, cette procédure est inefficace: les droits souverains de l’Etat sont minutieusement préservés et le caractère confidentiel de la procédure épargne à l’Etat les seules rigueurs qu’il ait à craindre, celles de l’opinion publique.

[69] Les mesures sont conçues en fonction d’une représentation de la maladie où, selon François Laplantine,

« l’exogène prend le pas sur l’endogène, le lésionnel sur le fonctionnel, le substantialisme sur le relationnel et

l’interprétation pathogénique en termes qualitatifs sur l’interprétation quantitative ». Pour cet auteur, elle est le corollaire du manichéisme de notre culture qui est simultanément médical (maladie/santé), moral

(bon/mauvais), social (les médecins et leurs adversaires), religieux (pur/impur ; péché/salut).

[70] Huit activités de santé ont été retenues à Alma-Ata : 1-éducation pour la santé, 2-promotion de bonnes conditions nutritionnelles, 3-approvisionnement en eau saine et mesures d’assainissement de base, 4-protection maternelle et infantile, y compris la contraception, 5-vaccination contre les grandes maladies infectieuses, 6-prévention et contrôle des maladies endémiques locales, 7-traitements des maladies et des lésions courantes, 8-fournitures de médicaments essentiels.

[71] Brunnet-Jailly J. (sous la direction de), Innover dans les systèmes de santé, expériences d’Afrique de l’Ouest, Karthala, 1997.

[72] Dujardin B., 1987, Aide internationale, l’offre correspond-elle aux besoins, in Politique de santé, Khartala, Politique africaine, 28, 65-80.

[73] http://www.who.org

[74] Les gouvernements s’engagaient à porter les taux de couverture vaccinale à 80% pour la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite, la tuberculose ; à 90% pour la rougeole et le tétanos pour les femmes en âge de procréer ; à assurer un emploi de la thérapeutique par voie orale à 80% ; à pratiquement, éliminer les troubles dus à la carence en iode et les cas d’avitaminose ; à encourager un allaitement maternel exclusif pendant les quatre à six mois qui suivent la naissance et la poursuite de l’allaitement jusqu’à ce que l’enfant ait 2 ans.

[75] les secteurs d’intervention de cet organisme concernent non seulement le renforcement des capacités institutionnelles (22,5% des ressources), la promotion du secteur privé (11,4%), l’environnement et la gestion des ressources naturelles (28,8%), mais aussi le développement humain (20%). Ce dernier secteur comprend :

-le développement social (éducation, santé, assainissement, habitat, participation des populations, emploi, lutte contre la pauvreté),

-le développement des ressources humaines,

- le SIDA,

-l’intégration des femmes,

-l’aide d’urgence humanitaire et la gestion des catastrophes.

En 1992, pour l’Afrique, le secteur développement humain représentait 28% des interventions, à savoir 310 millions de $ US, dont 231 pour le développement social. Ces ressources du PNUD sont malheureusement très faibles (1,3 milliards de $ ) comparées à celles des autres bailleurs de fonds

[76] Au début des années 90 le PNUD associa à l’espérance de vie le revenu et l’éducation pour constituer un indicateur de développement humain (IDH). Cet indicateur réunit, ainsi un indicateur de santé à des indicateurs de déterminants de la santé : les niveaux économique et culturel. Cet indicateur était complété de deux indicateurs techniques : le taux des dépenses de développement humain ( poids relatif des dépenses sociales prioritaires dans un budget public) et le taux de l’aide au développement prioritaire (poids de l’aide publique au développement dans les secteurs sociaux prioritaires).

[77] En effet, constatant que la pauvreté humaine a progressé en Asie du Sud, en Amérique latine et surtout dans l’ancienne URSS et l’ Afrique sub-saharienne où elle touche plus de 40% de la population, le PNUD indique six priorités pour la réduire : participation des pauvres aux décisions qui les concernent ( en particulier intégration des groupes désavantagés ou privés du droit de vote, notamment les femmes, les enfants, les minorités, les autochtones et les malades du SIDA) ; égalité sociologique entre hommes et femmes ; croissance plus rapide et orientée en faveur des pauvres dans une centaine de PED ( donner des moyens d’existence durables aux individus, moyens qui ne compromettent pas la base des ressources naturelles des générations futures[77]); mondialisation gérée avec plus de soin et prenant davantage en compte l’équité à l’échelle mondiale ; responsabilité de l’Etat dans la constitution d’un environnement favorable à l’éradication de la pauvreté : éducation de base, santé élémentaire, plein emploi, réforme des institutions… (concept de bonne gouvernance); au niveau international, réduction de la dette, augmentation de l’aide, ouverture des marchés aux produits agricoles du Sud, consolidation de la paix.

[78] Formulation des politiques et collecte des données ; interventions inter-sectorielles ; prestations sanitaires ; produits pharmaceutiques ; gestion et formation du personnel ; infrastructures et équipements sanitaires ; réformes institutionnelles et gestion ; financement des soins de santé.

[79] Ainsi, selon la Banque Mondiale, dans les pays à faible revenu (350 $ par habitant) l’ensemble minimum de services cliniques devrait comprendre : chimiothérapie rapide pour la tuberculose, traitement de l’enfant malade, soins prénatal et d’accouchement, planning familial, traitement des MST, soins limités.

Quant au programme minimum de santé publique, il devrait se composer de la manière suivante :

Programme élargi de vaccination ; programme de santé scolaire ; programme d’information du public sur le planning familial, la nutrition, l’autothérapie, la lutte contre les principaux vecteurs et la surveillance des maladies ; programme visant à réduire la consommation d’alcool, de tabac et d’autres drogues ; programme de prévention du SIDA et les MST.

Ces services cliniques minimum et les programmes minimums de santé publique peuvent être dispensés dans un Centre de santé couvrant une population de 10 000 personnes. L’hôpital de premier recours superviserait une quinzaine de centres de santé. Le grand hôpital central aurait un rôle de centre d’excellence et de formation.

Pour la Banque Mondiale, les centres de santé et les hôpitaux de premier recours sont capables, s’ils fonctionnent correctement de répondre à 90% de la demande de soins et à 30% de la charge de morbidité des PEVD.

Remarque : les services cliniques répondent à une stratégie intégrée alors que les programmes de santé publique sont construits de manière verticale. La Banque ne répond pas à la question : comment doit se faire l’intégration, dans les services de santé ordinaires, des activités verticales nécessitant une haute technologie ?

La Banque n’aborde pas non plus les problèmes économiques et politiques entrainés par la mise en place de ce plan. Comment réagiront les différents lobbies qui profitent des rentes actuelles de situation ?

[80] Cet indicateur est construit de la manière suivante : pour chacune des 109 maladies appartenant à la Classification internationale des maladies, on ajoute à la réduction de la durée de vie provoquée par un décès, la réduction du nombre d’années de vie valide provoquée par la maladie en question. Ce deuxième terme est calculé en multipliant la durée probable de la maladie par un coefficient de pondération exprimant la gravité de l’invalidité par rapport à la perte de vie. Les maladies ont été rangées en six classes selon le degré d’invalidité qu’elles entraînent. Ainsi la lèpre comme le pian ont été affectés d’un coefficient 0,2 (classe 2), la cécité 0,6 (classe 4). Le résultat obtenu est pondéré par un taux d’actualisation de 3%(qui rend compte de la valeur dégressive avec le temps des années futures de vie valide) et par un coefficient en rapport avec l’âge (qui module en fonction de l’âge du décès la valeur attribuée aux années de vie perdues).

[81] Rapport sur le développement dans le monde 1993, Banque mondiale, p.25-30.

[82] Il ne s’agit toutefois que de recommandations. La Banque laisse la question des maladies à attaquer et des des techniques à utiliser ouverte. C’est au pays de décider.

[83] Voir chapitre II

[84] Banque mondiale, Pour une meilleure santé en Afrique, 1994, p.18.

[85] Cette Convention a pour objet de garantir aux 70 Etats ACP une assistance stable et programmée dans le temps grâce à divers instruments originaux (Stabex, Symin, protocole sucre). Elle soutient d’autre part la compétitivité économique et commerciale des produits ACP.

[86] Decaillet françois, Coopération ACP-UE dans le domaine de la santé, le tournant des années 1990, Courrier ACP-UE n°147, 1994, p.50 à 52.

[87] Mordelet P., Guide de la coopération hospitalière, éd. ENSP, paris, 1997, p32-33.

[88]

Le BMZ coordonne et oriente la politique de coopération dans sa totalité au sein de ces quatre directions, politique (définition des objectifs et orientation générale ) , géographique, sectorielle, administrative.

Il existe par ailleurs des institutions comme le Goethe institut, le DAAD, et des fondations comme la Frederich Ebert, la Konrad Adenauer, la Hans Seidel. Enfin les nombreuses associations financées par l' impôt ecclésiastique.

La KFW (Institut de crédit à l’exportation ) est une banque de développement qui présente un volet national (financement des prêts à l’exportation des PME ) et un volet coopération : prêt , subvention et assistance technique aux pays en développement . Son président est le ministre des finances.

Le DEG assure la promotion des investissements allemands, en priorité des PME

La DSE perfectionne les cadres du tiers monde et prépare les experts allemands

Le DED recrute, forme et envoie des volontaires allemands.

[89] Biagotti I., Afrique, droits de l’homme, démocratie et conditionnalité, éléments des discours allemands, L’Afrique politique, Karthala, 1995, p.203-215.

[90] Schraeder P.J., USA : The Clinton policies-some comments on continuity and change at mid-term, in Afrique politique, Karthala, 1995.

Un certain intérêt pour l' Afrique provoqua, en juin 1994, la tenue d' une Conférence sur l'Afrique à la Maison Blanche. Cependant, selon P.J. Schraeder, l'administration Clinton n' a pas donné ensuite plus d'importance à l'Afrique sur l'agenda présidentiel et l'aide publique à l' Afrique (1 milliard de $ soit 6 % des 17.8 milliard de $ d'assistance extérieure) a diminué. Pour cet auteur, le Président ne s'est pas engagé personnellement sur les dossiers ; l'Afrique a été laissée à la bureaucratie (State departement, Defense departement, CIA) dont les intérêts ne sont pas coordonnés ; l'administration n'a pas soutenu l'ONU dans ses initiatives de paix ;l' administration n'a pas voulu s'engager dans les derniers conflits (Rwanda, Zaïre) ; enfin, l'administration Clinton n'a pas défendu la démocratie multipartite.

En juin 1997, M. Clinton a de nouveau plaidé en faveur de l'Afrique au cours du sommet du G7 à Denvers.

En mars 1998, pour la première fois, un Président des Etats-Unis effectuait une tournée en Afrique (Afrique du Sud, Botswana, Ghana, Ouganda et Sénégal). L'objectif de cette tournée était essentiellement de favoriser les investissements américains dans ce continent et d'intégrer l'Afrique à l'économie mondiale.L’Afrique est considérée par les experts américains comme « the final frontier » et la dernière région où des marchés émergents peuvent apporter aux investisseurs des retours substantiels. La fameuse maxime, "Trade no aide", reste la philosophie sur laquelle est bâtie la diplomatie commerciale des Etats-Unis. Le 27 janvier, dans son discours sur l'état de l'Union, M. Clinton a annoncé l'adoption d'une loi, l'African Growth and Opportunity Act, dispositif concurrent de la Convention de Lomé, prévoyant la réduction ou la suppression des barrières douanières pour 1800 produits en provenance de l'Afrique Sub-saharienne.

Si le Secrétaire d'Etat adjoint chargé des Affaires Africaines, Me Suzy Rice, a habillé les objectifs commerciaux de considérations plus politiques ("Pendant les 10 dernières années, le nombre de pays sub sahariens qui se sont dotés d'un régime démocratique ont quintuplé"), dans la réalité, les Etats-Unis ferment les yeux sur les écarts en matière de droits de l’homme ou de pluralisme politique quand il s’agit de pays ‘utiles » comme l’Angola (pétrole), la République démocratique du Congo (élément majeur de stabilité en Afrique Centrale), l'Ouganda, l'Ethiopie (allié traditionnel), le Nigéria ou l'Egypte.

Les intérêts américains se heurtent aux intérêts français essentiellement sur l'axe pétrolier atlantique (de l'Angola au Nigéria). S'ils ne veulent pas "chasser les Français de l'Afrique", les Américains comptent sur "une nouvelle génération d'Africains qui veulent se débarrasser des anciennes politiques socio-économiques qui n'ont guère donné de résultat".

[91] Pour connaître plus en détail le bilan de l’USAID en Afrique et ses projets pour les dix ans à venir, consulter le site internet de l’USAID : http://www .info.usaid.gov/ region /afr /

[92]L ' ACDI ( Agence canadienne de développement international ) est la plus importante.Elle assure la gestion de l ' ensemble des programmes de coopération bi et multilatéral, financiers et techniques;à l ' exception des programmes menés avec la Banque Mondiale et ceux suivis par le CRDI et le PCAI.

Les pays sont classés en trois catégories:

-les 30 pays de concentration

-les pays de présence significative

-les pays à coopération ponctuelle

Sont exclus les pays non admissibles ( Libye ) et non éligibles ( développement déjà significatif )

L ' ACDI gère également:

-le programme multilatéral

-le programme d ' aide humanitaire

-le programme d ' aide alimentaire

-les programmes spéciaux (ONG , coopération professionnelle, coopération industrielle,assistance volontaire)

Le CRDI ( Centre de recherche pour le développement international ) gère les programmes de coopération scientifique. Organisme public à conseil d’administration de composition internationale.

Le PCAI ( Coopération Pétro-Canada pour l’assistance internationale) aide les pays du tiers monde à réduire leur dépendance énergétique.

	PYGMEES	BANTOUS
	Nombre HIV1 HIV2	Nombre HIV1 HIV2
DJOUM 1990 CAMEROUN	125 2 0	779 0 0
MEKAS 1993 CAMEROUN	92 0 0	684 6 2

	Pygmées	Bantous	Signification
VIH	0,9	5,4	P inf 0,001
TPHA (Tréponématose)	40,0	28,0	P inf 0,001
HTVL-1	8,3	5,3	Non significatif

	Public	Parapublic	Prive	Exterieur*	Total
Fiscalité	23,5			1,0	24,5
Prevoyance	0,7	8,4	1,2	0,1	10,4
Paiements directs	0,8		20		20,8
Apports extérieurs	3 ,5				3,5
Total	28,5	8,4	21,2	1,1	59,2 milliards CFA