Editorial

La persistance d’un foyer de pian chez les Pygmées n’est pas due au manque d’hygiène ni à la pauvreté de ces populations, mais à leur exclusion du système de soins pour des raisons économiques, culturelles et sociales.

Nous avons essayé de montrer dans ce travail que l'explication habituelle, manque d'hygiène et pauvreté, masque un certain nombre de rapports de forces entre les Pygmées et les Grands Noirs, les Grands Noirs de la Likouala et de la Sangha et ceux au pouvoir, entre partisans d'un pouvoir fort et centralisé et ceux d'une démocratie plurielle, entre les défenseurs de programmes de santé publique et les promoteurs de réalisations hospitalières, entre une conception économique et une conception plus humaniste de la santé.

Ce travail est ainsi apparu comme une illustration du fait que la maladie est un phénomène social total.

Ceci est particulièrement manifeste dans le cas d'une endémie pluri-millénaire, inscrite dans l'histoire de la société, et dont l'éradication nécessite, au delà des problèmes techniques, une volonté politique notable.

L’étendue des connaissances à mettre en œuvre, la multiplicité des actions à entreprendre, dans le pays et auprès des instances internationales ou des bailleurs de fonds, nous montrèrent la naïveté de vouloir, seul, répondre à ces problèmes. Nous suggérâmes donc la création d’un Groupe de travail sur la santé des Pygmées auquel collaboreraient des spécialistes de différentes disciplines: médecine tropicale, ethnologie, droit, histoire

Ce travail pourrait ainsi être considéré comme l’ébauche d’un travail collectif. Il apporte un certain nombre d’éléments expliquant la persistance d’un foyer pianique chez les Pygmées et soulève nombre de questions dans le domaine médical comme dans les domaines sociaux, économiques, culturels et politiques auxquelles ce Groupe devrait tenter de répondre.

L’existence d’un réservoir animal (singes), d’une période de latence de l’affection pouvant durer des années etobligeant à un dépistage biologique difficile à réaliser dans certains contextes (forêts équatoriales, pays pauvres, populations isolées…) rendent d’emblée la délimitation des zones à traiter difficile à déterminer, d’autant que les migrations incessantes des bandes pygmées pour des raisons matrimoniales, cynégétiques, culturelles ou d’évitement favorisent sa diffusion dans toute la région chaude et humide de la forêt équatoriale.

Les campagnes de masse, telles qu’elles ont été conçues par l’OMS, trouvent ici leurs limites. Une réflexion sur la réalisation de campagnes de traitement en forêt équatoriale s’impose.

Pour les populations Grands Noirs en contact avec les Pygmées (dont 30% sont atteints par cette tréponématose), le diagnostic de pian soulève plusieurs problèmes : le diagnostic positif est devenu difficile du fait de l’absence de formation du personnel médical et paramédical pour ce type de lésions (la confusion est facile avec les autres maladies tropicales entraînant l’apparition d’ulcérations comme la lèpre, les ulcères phagédéniques …). La distinction biologique formelle entre le pian et la syphilis, répandue chez les Grands Noirs, n’est actuellement possible qu'en laboratoire de recherche.

La médecine traditionnelle n'apporte aucune réponse thérapeutique étiologique. Toutefois, l’explication, du domaine noologique, punition par l’Ancêtre d’une transgression ancienne, ne fait pas obstacle au traitement médicamenteux occidental et les Pygmées acceptent sans problème les injections d’extencilline.

L'extencilline est-elle encore efficace? Où en sont les recherches sur les vaccins ?

L’apparition d’une résistance à ce médicament (constatée récemment en Nouvelle-Guinée) compliquera sous peu la facilité (une seule injection, effet retard) qu’apportait l’extencilline. Par ailleurs, dans la mesure où cette affection n’est pas un problème sanitaire en Occident, aucune recherche poussée sur un vaccin n’est en cours.

Quel sera l’impact sanitaire des troubles politiques sur les populations du Nord ?

L’arrivée dans le Nord-Congo de populations fuyant la guerre civile de Brazzaville et les troubles du Zaïre, et dont une partie est atteinte du Sida, risque de modifier l’épidémiologie des populations locales et de favoriser, entre autres, la diffusion du pian par effondrement des résistances immunitaires et par manque d’hygiène des camps de réfugiés. Le profil épidémiologique des Grands Noirs du Nord-Congo sera vraisemblablement à redéfinir dans les années qui viennent.

Le désintérêt des pays du Nord pour la santé des pays du Sud se retrouve également entre populations citadines et rurales, entre sociétés dominantes et sociétés dominées du Sud.

Ainsi, les campagnes de traitement des années 1960 montrent l’inégalité des chances des populations selon leur appartenance aux sociétés dominantes ou aux populations défavorisées, isolées et en dehors des circuits de la modernité. L’abandon des campagnes de traitement et de la notion d’éradication par l’OMS, au moment où les villes sont débarrassées de l’affection, au profit de la notion de contrôle, pose d’une part le problème de santé publique de l’incapacité à supprimer l’affection par des campagnes de masse, contrairement à ce qui fut fait pour la fièvre jaune ou la variole, et, d’autre part, montre comment s’opèrent les choix de politique de santé : les rapports de forces villes/campagnes, majorité dominante/minorité dominée jouent à plein.

Aujourd’hui, l’importance du pian semble à nouveau considérable dans les zones rurales, en Côte d'Ivoire, au Togo, au Bénin (ce que montrent les campagnes effectuées par le Rotary dans ces pays, contrairement aux chiffres officiels). En Afrique Centrale, les experts de l'OCEAC confirment l'existence d'un réservoir de pian chez les Pygmées et l'apparition de cette maladie dans les populations bantoues des villages forestiers jusque là indemnes. La ruine du système de santé et la disparition des soins de santé primaires en sont la première cause.

De plus, si le pian a officiellement disparu des villes africaines aucune étude ne le confirme. En effet, les périodes de latence de cette maladie et son évolution à bas bruit, camouflée par une antibiothérapie inconsidérée, risquent de provoquer des surprises épidémiologiques d'autant que ces pays sont infectés massivement par le VIH, facteur favorisant la diffusion et aggravant les lésions du pian. L'Afrique Subsaharienne gravement touchée par le Sida, affection moderne s'il en est, verra-t-elle une flambée de pian, maladie déjà présente sur les squelettes préhistoriques des premiers homosapiens?

Cette éventualité n’est pas prise en compte par les administrations sanitaires pour au moins trois raisons :

-Les chiffres officiels minorent l’importance de l’endémie : les statistiques de l’OMS ne font que refléter les données fournies par les gouvernements des pays africains. Ainsi, en Afrique centrale, ces chiffres fournis ne tiennent pas compte des cas recensés chez les Pygmées qui montreraient que la prévalence de cette affection au Congo est égale à celle de la lèpre, de la tuberculose ou de la maladie du sommeil. D’une manière générale, les données officielles ne correspondent-elles pas au profil sanitaire des sociétés dominantes et en aucune manière à celui des minorités ? Nous avons vu les différences des profils sanitaires des Grands Noirs et des Pygmées.

-La charge de morbidité est également minorée : le pian ne fait pas partie des endémies posant, pour les décideurs, un problème de santé publique, car il n’intéresse actuellement que des populations rurales, isolées et que le prix à payer pour son éradication est trop élevé compte tenu de sa charge de morbidité faible.

Cette conception de la médecine de masse, qui consiste à ne traiter les maladies que si le retour économique de l’investissement financier constitué par le prix du traitement est suffisamment intéressant pour le «développement » du pays, était déjà celle de la colonisation : ainsi, la maladie du sommeil fut la seule

maladie de la brousse combattue par les autorités sanitaires car elle entravait le développement économique de la colonie.

Toutefois, ce travail a montré que les critères utilisés, à l'instigation de la Banque Mondiale, pour apprécier la charge de morbidité d'une maladie (léthalité et invalidité) minorent le facteur invalidité en ne prenant pas en compte, entre autres, l'invalidité relationnelle. Ainsi les lésions cutanées et les délabrements faciaux, les déformations des mains et des jambes ne sont pas intégrés dans le calcul. La charge de morbidité du pian (qui entraîne rarement un décès) est ainsi si faible qu'il ne fait pas partie des 109 maladies ayant un intérêt pour la Banque Mondiale : être couvert d'ulcères et défiguré n'empêche pas d'aller cultiver son manioc et, «heureusement», pour les fonctionaires internationaux, ces malheureuses populations fréquentent rarement les salles d'attente des organismes donateurs. Le pian est un exemple flagrant du mépris global des donateurs pour l'aspect relationnel de l'homme considéré uniquement comme homo-economicus.

-Le prix à payer pour la santé en Afrique est également minoré par la Banque Mondiale : peut-on décemment imaginer régler les problèmes de santé en Afrique sub-saharienne avec 16,5 $ par habitant et par an ?

Enfin, le pian n'a pas la chance de la lèpre, avec laquelle il partage l'aspect repoussant et avec laquelle il est souvent confondu, d'être un phénomène mythique en Occident et d'attirer ainsi la charité internationale.

Maladie localisée exclusivement dans les pays en voie de développement, chez les plus pauvres des pauvres, absent de la conscience occidentale, le pian ne peut remplir les critères de sélection pour être à nouveau, comme il le fut dans les années 60, éligible aux financements internationaux. Il est donc exclu à la fois des SSP et des programmes verticaux des donateurs. Qu’il réapparaisse à nouveau ne serait pas étonnant, et, qui plus est, sous une forme résistante aux antibiotiques.

Le désintérêt pour cette maladie est en contradiction avec l’affirmation, par l’OMS, que le pian est le témoin d’une absence de SSP, considérés par les Pactes et Conventions internationales comme la base du droit à la santé : dans le cas des Pygmées, ce retard sanitaire est confirmé par leur profil épidémiologique proche de celui des Grands Noirs des années 1950, date où débutèrent les campagnes de vaccinations (la rougeole reste ainsi la principale cause de mortalité chez les enfants Pygmées). Les caractéristiques épidémiologiques sont également significatives d’un isolement social de ces populations (prévalence moindre de l’hépatite, du SIDA).

Par ailleurs, l’analyse, en 1992, du système de santé congolais par une Commission ad hoc a montré que le financement nécessaire aux SSP élargies (et donc au pian) était tout à fait compatible avec les capacités du Ministère de la santé congolais à condition que celui-ci reconsidère la ventilation de son budget santé grevé par le poids du CHU deBrazzaville. Ce déséquilibre du système de santé au profit d’une médecine hospitalière et curative (héritée de la colonisation) empêche la mise en place de programmes de santé publique plus conséquents et la libération du Congo de la main-mise des bailleurs de fonds internationaux (en particulier de la France) sur son système de santé.

Mais ces explications sanitaires ne nous ont pas semblé suffisantes pour répondre à ces deux questions : pourquoi le schéma d’organisation sanitaire privilégie-t-il Brazzaville ? Pourquoi dans le Nord, la prévalence du pian est-ell très importante chez les Pygmées et quasiment nulle chez les Grands-Noirs ?

Il nous fallut prendre en compte le déséquilibre socio-culturel et économique entre le Nord et le Sud et le déséquilibre dans le rapport de forces entre Grands Noirs et Pygmées.

Dans le domaine socio-économique et culturel

Le déséquilibre du schéma d’organisation sanitaire et sociale (qui donne la part du lion à Brazzaville et la portion congrue aux provinces) n’est que le reflet d’un déséquilibre dans l’aménagement du territoire, marginalisant le Nord-Congo sur le plan économique mais également social et culturel.

-Ce déséquilibre s’inscrit dans la longue durée : le Nord a subi au cour de son histoire plusieurs formes de prédations (esclaves, ivoire, caoutchouc, peau, bois, travail obligatoire, conscription, exode rural), aggravées par les épidémies et, du temps de la colonisation, par les répressions militaires, et dont la première conséquence fut une chute importante de la démographie, encore perceptible aujourd’hui. Le déplacement, depuis les années 1970, des intérêts économiques vers la côte aggrave encore ce processus d’abandon du Nord, d’autant que la guerre civile qui s’éternise entraîne une interruption du trafic fluvial et aérien avec Brazzaville.

-Ce déséquilibre économique n’est pas près d’être modifié car il s’accompagne d’un antagonisme entre les populations du Nord et du Sud, hérité d’une différence anthropologique entre peuples patrilinéaires de la forêt et peuples matrilinéaires de la savane, mais, surtout, mis en place par la traite négrière, puis cultivé et rationalisé par la colonisation, et utilisé à des fins politiques par tous les leaders du Congo depuis l’indépendance. Ces antagonismes Nord-Sud se compliquent d’alliances stratégiques entre certains groupes du Sud et du Nord : ainsi, hier, l’alliance de Thysthère-Tchicaya et, plus récemment, de Lissouba avec les leaders de la région interfleuve.

Ceci peut expliquer les efforts faits dans les années 1980 et au début des années 1990 par Sassou en faveur de ces populations : les bâtiments des hôpitaux de Ouesso et d’Impfondo furent rénovés, mais la maintenance, hélas, ne suivit pas, ni l’approvisionnement en médicaments. Ces réalisations de prestige, essentiellement à visées politiques (s’attirer les bonnes grâces des populations de la Sangha et de la Likouala nécessaires au maintien au pouvoir des ethnies de la Cuvette), captèrent l’ensemble des crédits sanitaires de la région au détriment des programmes de santé publique : les centres de santé intégrés ne furent jamais mis en place et le Service des Grandes Endémies manqua des moyens les plus élémentaires pour fonctionner (essence, médicaments…). La politique actuelle des donateurs internationaux en faveur des SSP n'a pas eu le temps de se mettre en place, la guerre civile a arrêté les financements prévus. [Par ailleurs, les services de ces hôpitaux étant payants, les Pygmées ne purent y accéder, faute de moyens, et selon certaines sources (missionnaires) ils leur furent même interdits. Aucune campagne de lutte contre le pian chez les Pygmées ne fut entreprise dans cette région, depuis l’indépendance, en dehors des campagnes de TMC, entre 1992 et 1995 ( l’association fournit également l’extencilline au Service des grandes endémies pour ses tournées)].

En dehors de ces actions ponctuelles (construction d'hôpitaux sans moyens, de la scierie de N’Gombé jamais ouverte…), électorales, chères et inefficaces, qui ne profitèrent sans doute qu’à quelques entrepreneurs et décideurs politiques, l’économie du Nord est exsangue : les plantations de rentes et les compagnies forestières sont quasiment en faillite et ne survivent que grâce aux possibilités d’évacuations (légales ou illégales ?) par le Cameroun. La population Grands Noirs est réduite à une économie de subsistance maigrichonne par manque de bras. Toutefois la chute des revenus pétroliers redonne un intérêt aux forêts d’Afrique centrale comme en témoigne la Conférence tenue récemment (avril 1999), à Yaoundé, sur la protection des forêts de la région. Protection ou nouvelle prédation ? L’avenir nous le dira.

-A cette misère économique s’ajoute un isolement culturel et un rejet de ces populations par la société du Sud. Les attaques des journaux catholiques contre Sassou, durant le mandat de Lissouba, résumaient parfaitement l’opinion des gens du Sud sur ceux du Nord, quand ils traitaient ce dernier d’athée, de fétichiste, de sorcier, de maxiste et même de «sauvage».

Les populations Sangha et Likouala subissent ainsi les conséquences de l’effondrement économique local, aggravé par la guerre civile, et de l’antagonisme des gens du Sud.

La paupérisation des populations et l’effondrement du système de soins entraînent une diminution des moyens de défenses des Grands Noirs face aux épidémies et aux endémies. Le pian peut à nouveau faire irruption, à partir du réservoir pygmée, dans cette population fragilisée (le pian n'est d'ailleurs pas le seul danger : les migrations de populations provoquées par la guerre civile au Zaïre ont entraîné l’émergence de virus jusque là inconnus qui pourraient se diffuser d'autant plus facilement que les populations sont affaiblies par la guerre et les privations et ne peuvent compter sur le système de santé).

Il nous faut répondre maintenant à la question: pourquoi ce fléau a-t-il une prévalence si forte chrez les Pygmées?

Deux raisons peuvent être invoquées : l’absence de campagnes de lutte contre les endémies chez ces populations et la volonté de garder les Pygmées sous contrôle, en les isolant du reste de la société pour mieux les utiliser.

-Le premier prétexte invoqué, par l’administration, pour expliquer l’absence de campagnes de lutte chez ces populations, est leur isolement géographique. Cet isolement géographique est toutefois relatif. Une partie des Pygmées réside dans les banlieues des villes d’Impfondo et de Ouesso, les villages de forêt sont en général à quelques centaines de mêtres des villages grands Noirs disposés le long des affluents de la Sangha et de l’Oubangui. Les tournées de TMC montrent que tous ces villages sont accessibles, par pirogue ou en bateau à moteur, à un mois ou un autre de l’année. Les compagnies forestières ont tracé de grands axes de circulation privés à travers la forêt. Le parc naturel de N’Doki Nouabélé dispose de moyens de locomotion considérables. Enfin, les circuits de migration et de chasse sont répertoriés depuis longtemps par les ethnologues.

-Le deuxième argument est le soi-disant refus des Pygmées de s’intégrer à la vie du pays et leur désir de rester isolé. Cet isolement socio-culturel est en revanche bien réel. En témoignent les différences de profil sanitaire entre les Pygmées et les Grands Noirs. Bien sûr, les relations entre ces populations, d’origine anthropologique différente, n’ont jamais franchi le cap fondamental des relations matrimoniales, mais surtout, l’attitude paternaliste et la volonté permanente des Grands Noirs d’intégrer les Pygmées dans leur organisation sociale comme caste servile (ou récemment comme milice ) ont entretenu une grande méfiance de ces derniers et la persistance d’attitudes d’évitement. Par ailleurs, pour maintenir leur domination sur ces bandes, les Grands Noirs ont toujours fait écran et se sont voulus incontournables dans les relations entre les Pygmées et le monde extérieur à la forêt. L’isolement est donc la conséquence à la fois d’attitudes d’évitement des Pygmées et de la volonté des bantous de conserver une population à merci. Cet isolement se traduit par l’absence fréquente de tout papier d’état civil, de scolarisation et des soins de santé les plus élémentaires. Cette situation n’a pas toujours été aussi dure. Les deux populations ont eu des relations qualifiées d’association économique jusqu’au début du siècle. Les prédations subies par le Nord-Congo, la dépopulation et la marginalisation de cette région ont rendu nécessaire aux Grands Noirs la force de travail pygmée pour les travaux domestiques et agricoles. La ruine de la région n’est pas faite pour arranger les choses. Mais il faut remarquer également que, dans un tel contexte de pénurie, les rares moyens médicaux sont accaparés par la partie la plus riche de la population et que, si les habitants d’Ouesso et d’Impfondo sont les mieux lotis, les villageois de la forêt ne sont pas mieux servis que les Pygmées.

Ainsi, la marginalisation du Nord n’a pu être freinée par quelques réalisations de prestige, d’objectif manifestement politique (réduire les oppositions de certaines ethnies Sangha ou Likouala) et a entraîné la ruine du service de santé, déjà fort déséquilibré par la présence de deux hôpitaux sans moyens et l’absence de réseau de SSP.

Par ailleurs, l’effondrement économique et l’exode rural ont contraint les Grands Noirs à accentué leur pression sur les Pygmées, les transformant en caste servile et les excluant du médiocre réseaux de soins existants. Travailler pour les Grands Noirs ne donne au Pygmées aucun droit, pas même le droit à la santé.

*Des conditions politiques et d’aide plus favorables aux communautés infra-nationales sont-elles possibles ?

Pour mettre en place un réseau de surveillance et de soins de santé primaires qui prendrait en charge le pian et qui bénéficierait à l'ensemble des populations forestières, plusieurs conditions politiques sont au préalable nécessaires :

-La paix est la première condition. La persistance de la guerre civile a entraîné la militarisation du Nord du pays. Les tentatives d'enrôler les Pygmées dans les milices,aux dires des missionnaires, ont provoqué la fuite des Pygmées d'Ouesso et d'Impfondo en forêt, aggravant ainsi leur isolement en particulier sanitaire.

-La paix revenue, la nouvelle Constitution du pays, à l'instar de celle de 1992, devrait comporter une forte dose de décentralisation et une reconnaissance des droits collectifs aux communautés infra nationales.

Une décentralisation réelle, en effet, permettrait de remédier à la sécession de fait de la Sangha et de la Likouala, régions que d'aucuns voulaient dans les années 1950 rattacher au Centrafrique.

La reconnaissance des spécificités culturelles et d'une représentation collective permettrait aux Pygmées de défendre mieux leurs droits auprès de l'administration et de devenir plus aisément partenaires dans les programmes spéciaux financés par la Banque Mondiale ou l'Union Européenne pour les peuples tribaux dans le domaine sanitaire, ceux de l'environnement ou de la protection des forêts. Mais proposer un statut particulier pour les peuples autochtones ne doit en aucune manière interdire aux individus Pygmées la possibilité de choisir entre l’appartenance à la tribu et une stratégie d’intégration à la société Grands Noirs.

-Vivant dans des zones défavorisées, les ethnies Grands Noirs du Nord pourraient également faire l'objet de mesures spéciales d'aide par les organismes comme le PNUD. Les débats au cours du Congrès tenu en avril 1999 à Yaoundé sur le thème "Protéger la forêt équatoriale africaine" ont montré que cela ne pouvait se faire qu'avec la participation de la population Grands Noirs. Telle a été également la conclusion, à mi-chemin, du projet APFT de l'Union Européenne. L'amélioration des conditions de vie des Grands Noirs devrait entraîner un allégement des contraintes que ces populations font peser sur les Pygmées.

-La Déclaration Universelle des Droits de l'Homme et les deux Pactes relatifs aux droits civils et politiques et aux droits économiques, sociaux et culturels ont été signés par le Congo, ainsi que les Conventions relatives au racisme et aux droits de l'enfant. Mais, outre le fait que ce pays n'a pas signé le Protocole additionnel du Pacte relatif aux droits civils et politiques, ni celui de la Convention relative au racisme, protocoles permettant aux individus de porter plainte, les garanties de ces droits sont, pour les habitants de PED, illusoires. Aucun mécanisme juridictionnel contraignant n'existe, contrairement à ce qui se passe en Europe avec la Cour Européenne des Droits de l'Homme, les procédures sont confidentielles, évitant ainsi aux Etats la sanction de l'opinion publique ; de plus la recevabilité des demandes exige l'épuisement des recours internes, ce qui pose un problème majeur quand l'Etat lui-même ne respecte pas les droits élémentaires. Ainsi, pour se concilier les populations Grands Noirs du Nord, l'Etat ferme les yeux sur l'exploitation éhontée des Pygmées par ces dernières. Dans ces conditions, il est donc difficile aux Pygmées de porter plainte, qui plus est, quand ils ne disposent pas de papiers d'identité et sont soumis aux tracasseries policières. Bien que les plaintes individuelles soient recevables, la confidentialité des procédures est également de mise à l’OUA.

-La signature par les pays africains de la Déclaration des Droits des Peuples Autochtones n'est pas pour demain. Pour ces pays, il n'y a pas de peuples autochtones en Afrique ou tous les peuples africains sont autochtones. La définition des peuples tribaux donnée par la Convention 169 de l'OIT, éliminant les références à la terre et à l'ancienneté dans le pays permettrait peut être de trouver une voie de compromis mais elle recueille pour l'instant les mêmes oppositions que la Déclaration.

-Apporter la preuve d’une violation des droits élémentaires économiques, sociaux et culturels est difficile dans les pays en voie de développement (PED). L'argument habituellement avancé, par les gouvernements, d'un décollage économique préalable au respect de ces droits masque souvent un non-respect total de ces droits et une hétérogénéité des situations selon les groupes. Le pian peut apporter deux éléments dans ce débat : la présence du pian dans une communauté non seulement traduit l'absence de droit à la santé en révélant l'absence de soins de santé primaires, base de ce droit, mais signale également, si la société dans laquelle la communauté est englobée est indemne de cette affection, une discrimination de cette communauté infra-nationale. Ainsi, la présence de pian chez les Pygmées trahit l’existence d’une discrimination, mais ceci est vrai également pour les Grands Noirs : l'apparition de cas de pian dans leurs villages est un signe de la marginalisation sanitaire mais également socio-économique de ces villages.

Si l'Etat ferme les yeux sur l'exploitation des Pygmées et leur situation sanitaire, si la communauté internationale se limite à énoncer des droits sacrés purement déclamatoires pour les PED, quelles institutions s'intéressent aux Pygmées?

L'église catholique est la seule institution internationale s'intéressant aujourd'hui aux Pygmées : sédentarisation, scolarisation, agriculture sont les trois piliers sur lesquels se construit sa politique d’évangélisation. Son action a été particulièrement remarquable au Cameroun. En RCA, elle a bénéficié de la politique de sédentarisation instaurée, dans les années 70, par le Président à vie Bokassa. Au Congo, en revanche, les Pygmées n'ont jamais été regroupés autoritairement et l'orientation marxiste du régime a interdit à l'église de les prendre en charge. Néanmoins, les dispensaires des pères du Saint-esprit et des sœurs de la charité sont les seuls à recevoir ces chasseurs-cueilleurs.

Si aucune autre institution charitable ne s’intéresse à ces populations, les Pygmées sont, toutefois, un objet prisé de recherche ethnologique. Plusieurs équipes françaises, canadiennes et américaines travaillent sur ces populations. Ont-elles été responsables d'un début d'utilisation touristique des groupes Pygmées et de la folklorisation de leurs coutumes ? Ces études sont cependant un préalable incontournable à toute action dans la région.

La complexité et l’intrication des problèmes à résoudre pour mettre en œuvre un plan de lutte contre le pian, qui ne peut se concevoir que dans le cadre de SSP, nous a amené à proposer la constitution d’un Groupe de travail, comportant des ethnologues, des médecins tropicalistes, des juristes au fait des problèmes des droits des peuples, et les experts appartenant à diverses institutions comme l’OCEAC, l’Institut Pasteur, le CNRS, le monde universitaire et le monde associatif, les églises…Ce Groupe devrait, dans un premier temps, évaluer le profil sanitaire de ces populations et les incidences de l'environnement socio-économique, politique et écologique sur leur santé. Il élaborerait ensuite, en collaboration avec les autorités sanitaires congolaise et centrafricaine (les Pygmées Aka migrent sur la frontière et transmettent le pian de part et d’autre), un programme pour mettre en place le réseau de surveillance et de soins. Ce groupe rechercherait les financements auprès des bailleurs de fonds internationaux (seules puissances actuellement capables d'infléchir les gouvernements) proposant des programmes spéciaux pour les forêts d'Afrique Centrale et leurs populations. La santé étant un «phénomène social total », ce groupe devrait également s'interroger sur les moyens pour améliorer la situation juridique de ces populations (que chacun de leurs membres devienne au moins un citoyen à part entière).

Ce Groupe ne devra pas se faire trop d’illusions. En effet la chronicité du pian, l'importance des moyens à mettre en œuvre pour le traiter impliquant la participation de la population et l'ensemble du système de santé de la région, nécessitent l'affirmation d' une volonté politique forte pour contrôler cette endémie. Cette volonté peut-elle exister au Congo alors que les bailleurs de fonds internationaux sont indifférents à cette maladie et que les Pygmées ne pèsent d'aucun poids dans les alliances politiques stratégiques ?

Un indicateur médical de discrimination est-il concevable ?

Ce travail a également montré qu’une endémie pouvait être utilisée pour mettre en évidence des dysfonctionnements sociaux. Ainsi, pour rester dans le cadre des tréponématoses, le béjel, dans la zone désertique peut jouer le même rôle d'indicateur médical de discrimination. Théoriquement cette affection n'existe que chez les nomades sahariens mais une publication saoudienne récente montre qu'elle atteint encore, dans un pays où ne manquent ni les moyens ni les hôpitaux, certains groupes de nomades du Hedjaz qui n'ont pas eu le mérite de plaire aux familles Séoud et Al cheik. Ainsi, dans un pays où règne la censure, la lecture de revues médicales peut parfois lever le voile sur le sort de certaines minorités.

Dans nos contrées, le sida a fortement marqué la frontière de la discrimination avec les homosexuels et les drogués par son taux de prévalence beaucoup plus élevé dans ces groupes. Cette forte prévalence du sida se retrouve également chez les populations rôms dont on connaît les problèmes sur les plans des droits civiques et politiques.

La construction d’un indicateur simple (le rapport entre les taux de prévalence d'une communauté infra-nationale et de la société dominante) permet au médecin d’apporter au débat social un instrument de mesure de discrimination dans des situations où celle-ci est occultée ou niée par le pouvoir en place, ou même sous-évaluée par les communautés infra-nationales, et de suivre l’évolution de cette discrimination par la répétition de ses mesures dans le temps.

En guise de conclusion nous formulerons ce precepte: quand une endémie persiste dans une communauté infra-nationale, la pauvreté n'explique pas tout, un dysfonctionnement social est à rechercher.

-Traiter les maladies uniquement en fonction de critères d'efficiences économiques (conception actuelle des politiques de santé proposées par les donateurs internationaux aux pays africains) et exclure, en conséquence, le pian des programmes de santé publique, ne peut que favoriser la recrudescence de cette endémie.

-La disparition des SSP dans le Nord Congo(une des conséquences de la marginalisation de la région) fragilise la résistance des Grands Noirs de la Sangha et de la Likouala aux épidémies et aux endémies.

-La persistance d'un réservoir de pian chez les Pygmées (conséquence d'une discrimination sociale) fait peser aussi une menace épidémiologique sur les Grands Noirs.

-La paix, une démocratie décentralisée et plurielle prenant en compte les droits des communautés infra-nationales sont indispensables à la mise en place de SSP chez les différentes ethnies de la région.

-Les droits de l'homme, des minorités et des peuples autochtones proclamés par l'ONU sont actuellement des droits déclamatoires et leur contrôle est non juridictionnel pour les populations des PED. Dans le combat pour la défense de ces droits, le pian témoigne de l'absence de SSP, fondement du droit à la santé.

-La santé est un phénomène social global: pour réussir à contrôler l'endémie pianique chez les Pygmées, les ONG doivent lutter sur le plan des droits et sur le plan de l'aide sanitaire. Un observatoire de la santé des Pygmées devrait répondre à ces deux exigences.

-Certaines affections peuvent témoigner d'un dysfonctionnement social et le rapport de prévalence de ces maladies entre deux groupes humains proches peut servir d'indicateur médical de discrimination.

Les maigres ressources allouées au système de santé du Nord du pays ont été consacrées à la réalisation des hôpitaux d’Impfondo et d’Ouesso pour des raisons politiques au détriment des programmes de santé publique et en particulier du service des Grandes endémies. Dans ce contexte chronique de pénurie, aggravé par la crise économique et politique que vit le Congo, l’existence d’un clientélisme systématique et une hiérarchisation ethnique de la société accentuent le caractère inégal de la redistribution des richesses (essentiellement pétrolière). Dans le cas des Pygmées, l’exploitation s’accompagne d’une exclusion de la redistribution. Pour paraphraser le Président Sud-africain Vorster[1], travailler pour les Grands Noirs ne donne aux Pygmées aucun droit, ni même le droit à la santé.

[1] Celui-ci, au cours d’un discours, avait fait remarquer, en parlant des noirs, que « travailler pour nous (les blancs)ne leur donne aucun droit »