SOMMAIRE |
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INTRODUCTION Le pian est une
tréponématose endémique, handicapante et défigurante, atteignant en
premier lieu les enfants des régions tropicales et sub-tropicales (Afrique
noire, îles du Pacifique, Indonésie, Nouvelle-Guinée, Nord de l’Amérique
du Sud, Caraïbes, Asie du Sud-Est). L’agent du pian, Tréponéma pertenue, fut découvert
par Castellini en 1905. Actuellement cette maladie a une distribution en
foyers et atteint essentiellement les communautés rurales, défavorisées, à
l’écart des principaux courants de développement socio-économiques et
ayant peu ou pas d’ accès aux services de santé. Une chute très
importante de la prévalence de cette affection avait été obtenue, dans les
années cinquante, par des campagnes de masse à la pénicilline retard,
selon le protocole de l’OMS, grâce aux moyens fournis par l’UNICEF. Ces
campagnes avaient stoppé la transmission dans de nombreuses régions et
auraient pu faire espérer son éradication dans la mesure où une
surveillance intensive avait été poursuivie suffisamment de temps et que
des dispensaires effectuant les soins de santé primaire, avaient été mis
en place. Les campagnes de masse
eurent, dans un premier temps, un tel succès que la préparation des
services de santé primaire à leur nouvelle tâche-surveiller l’apparition
de nouveaux cas- ne fut pas considérée comme une priorité indispensable
par les responsables sanitaires. Il se constitua ainsi des réservoirs de
virus, et bientôt une résurgence de la maladie se produisit, de manière
circonscrite, dans certaines communautés manquant d’hygiène et de soins
médicaux, tandis que, dans nombre d’anciens foyers, la transmission se
continuait à bas bruit. Dans certaines régions,
la prévalence rejoignit même celle enregistrée avant les campagnes de
masse. Dans les années
quatre-vingt, de nouvelles campagnes eurent lieu au Ghana, en
Côte-d’Ivoire, au Togo, en République Centre Africaine. Dans ce dernier
pays, elles montrèrent que les Pygmées étaient atteints de manière
catastrophique par le pian et qu’ils étaient devenus un réservoir et une
source d’ infection pour les populations sédentaires avec lesquelles ils
étaient en contact. Au Congo-Brazzaville, les campagnes effectuées, en
1983 et 84, par le service des Grandes endémies, et entre 1992 et 1995 par
l’association Technologie Médicale et Coopération, confirmèrent
l’infestation massive des chasseurs-cueilleurs. Aujourd’hui, en Afrique
centrale et Occidentale, on note un désintérêt pour cette
affection : les programmes nationaux de contrôle de la maladie
manquent de moyens techniques et financiers ; la capacité des équipes
médicales à détecter les cas a également fort diminué, de sorte que les
données collectées par les pays sont de fiabilité douteuse et qu’il est
nécessaire, pour connaître la réelle prévalence du pian aujourd’hui,
d’avoir des sources d’informations autres que les sources officielles. Ces
dernières indiquent que ces régions d’Afrique sont particulièrement
touchées par ce fléau et qu’en Afrique centrale les Pygmées sont la
population la plus atteinte par cette maladie. Nous allons au cours de
ce travail essayer d’expliquer les raisons de la persistance d’une
prévalence importante du pian chez les Pygmées. Nous centrerons nos
recherches sur les Pygmées Aka du Nord-Congo et nous tenterons de répondre
aux questions suivantes : Quelles sont les causes
environnementales et médico-sanitaires de l’absence de contrôle de
l’endémie pianique ? -Le pian présente-t-il
des caractéristiques cliniques, biologiques et thérapeutiques
particulières rendant difficile son éradication ? -Quelles est le niveau
de prévalence chez les Pygmées d’Afrique centrale ? -Quels sont les moyens
(organisationnels, humain, structurel, financiers) du système de santé
congolais ? Pourquoi
est-il incapable contrôler cette affection d’un autre
âge ? -Quels est la
responsabilité des acteurs internationaux intervenant dans la
santé ? Quelles sont les
raisons du manque de volonté politique, malgré les déclarations multiples,
pour améliorer le fonctionnement du système de santé, en particulier le
schéma d’organisation sanitaire territorial qui favorise de manière
excessive la capitale et qui prive les régions septentrionales de soins de
santé primaires? Ce sous-développement
sanitaire n’est-il pas qu’un élément de la marginalisation des régions
septentrionales considérées, depuis toujours, par le Sud du pays
comme des zones vouées à la prédation (esclaves, main-d’œuvre, soldats,
ivoire, peaux d’antilopes, bois) ? Quel rôle joue cette
marginalisation sur les relations Pygmées / Grands Noirs et les
possibilités pour les Pygmées d’accéder aux soins de
santé ? Le pian, en effet,
n’est-il pas un témoin des difficultés des Pygmées à obtenir un réel
statut de citoyen et les prérogatives qui y sont attachées, en particulier
le droit à la santé ? Une prévalence élevée
du pian n’est-elle pas un excellent indicateur de
discrimination ? Quelles sont les
conditions politiques à un développement sanitaire des Pygmées ? Le
contrôle du pian dans ces populations serait un des éléments les plus
significatif de l’efficacité des soins de santé. Quel rôle pourrait
jouer la communauté internationale dans l’accès des pygmées à ce droit
individuel et collectif qui est le droit à la santé ? Comment
pourrait intervenir les ONG ? Mais est-il possible de
rééquilibrer le système de santé congolais au profit de la santé publique,
l’aménagement sanitaire du territoire, les relations Pygmées/ Grands
Noirs ? Notre travail est
divisé en trois partie. La première partie est consacrée aux causes
médicales et sanitaires de la persistance du pian en Afrique et en
particulier au Congo. La deuxième partie
étudie le rôle que joue le
processus de marginalisation des régions septentrionales et l’évolution des relations Pygmées/
Grands Noirs dans le sous-développement sanitaire des Pygmées. La troisième partie recherche
quelles seraient les conditions politiques et juridiques favorables à
l’amélioration de l’état sanitaire de ces populations de
chasseurs-cueilleurs, chez lesquelles la présence du pian témoigne de
l’absence d’accès aux soins de santé les plus élémentaires, et quel soutien pourrait apporter
la communauté internationale et les ONG à la mise en place de ces
conditions.
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TABLE DES CARTES
p 12 LISTE DES
ABREVIATIONS
p 14
INTRODUCTION
p 16
PARTIE
I - ABSENCE DE CONTROLE DE L’ENDEMIE
PIANIQUE CHEZ LES PYGMEES DU
NORD-CONGO
p 19 CHAPITRE I -
DESCRIPTION DU PIAN
p 19
SECTION I - LA
MALADIE
p 19 I - Epidémiologie
p 19 II - Clinique
p 20 III - Laboratoire
p 24 SECTION II - SON
TRAITEMENT.
p 28 I -
Traitement/Vaccination
p 28 II - Programme de
lutte
p31 III -La médecine
traditionnelle
p 34 CHAPITRE II -
IMPORTANCE DU PIAN AU CONGO
p 38
SECTION I
-
RAPPEL HISTORIQUE
p 38 I-1950 : découverte de
la pénicilline retard
p 38 II-1955 : l’OMS lance
les campagnes pour l’éradication du pian
p 38 III-1965 : abandon du
concept d’éradication du pian par l’OMS
p 39 IV-1984 : le IIIème
Symposium sur les tréponématoses constate la persistance de foyers
résiduels du pian dans certaines régions du monde et sa
recrudescence en Afrique
p 40 V-1989 : pour
l’OCEAC le pian est en passe de devenir un problème de santé publique en
Afrique centrale
p 43 VI-1993 : pour
l’OCEAC le pian est un indicateur de la régression des soins en Afrique
centrale
p 43 VII-1993 : pour la
Banque Mondiale le pian n’a pas une charge de morbidité suffisante
pour être pris en compte
p 44 VIII-1995-Au Congo le
pian ne fait pas l’objet d’un programme national Spécifique
p 45 SECTION
II -
PREVALENCE DU PIAN DANS LES DIFFERENTS
GROUPES
ETHNIQUES D’AFRIQUE CENTRALE
p 48
I - Les peuples de
la forêt, au Cameroun, au Gabon et au Zaïre.
p 48 A - Zaïre
B - Gabon C -
Cameroun II Les peuples de l’
interfleuve Lobaye, Sangha, Oubangui : « le pays
Aka
p 50 A - Le versant
centrafricain B - Le versant
congolais SECTION III
-
CAMPAGNES D’EVALUATION ET DE TRAITEMENT DU PIAN CHEZ LES
PYGMEES DU NORD-CONGO EFFECTUEES ENTRE 1992 ET 1995 PAR
L’ASSOCIATION TMC
p 58 I
Méthode
II Résultats CHAPITRE III - POURQUOI
LE SYSTEME DE SANTE CONGOLAIS EST-IL INCAPABLE DE
CONTROLER L'ENDEMIE PIANIQUE ?
p 63 SECTION I
- UN
SYSTEME DE SANTE DESEQUILIBRE ET PARTICULIEREMENT
INEFFICACE EN MATIERE DE SANTE PUBLIQUE
p 65 I - Etat sanitaire
des populations Grands Noirs et Pygmées
p65 A - Des indicateurs de
santé et de développement médiocres au regard des revenus B - Profil
épidémiologique des Grands Noirs C - Profil
épidémiologique des Pygmées II - Analyse de la
Commission ad hoc nommée en 1992
p 74 III - Propositions
de la Commission
p 81 III -
Commentaires
p 85 SECTION
II -
LES DONATEURS INTERVENANT DANS LA SANTE NE S’INTERESSENT PAS AU
PIAN
p 89 I - Le poids de
l’héritage colonial :
p89 B - Une médecine de
masse pour les indigènes sans influence profonde sur la démographie
C - L’aide sanitaire
française aujourd’hui
II - Pour les
acteurs internationaux le traitement du pian n’a aucune
efficience
économique.
p 115 A - Le droit à la
santé, un droit programmatoire
115 B - Programmes
sanitaires proposés par les différentes Agences de l’ONU pour mettre en œuvre ce
droit à la santé. De l’OMS à la Banque Mondiale
p 120 C - L’UE suit le même
chemin
p 132 D - ainsi que l’USAID,
l’Allemagne, le Canada
p 134 PARTIE
II - LA MARGINALISATION DU NORD ET LA DOMINATION
DES
PYGMEES PAR LES GRANDS NOIRS SONT
RESPONSABLES DE
LA PERSISTANCE DE L’ENDEMIE PIANIQUE
p 141 CHAPITRE
I - MARGINALISATION DU NORD-CONGO
p 142
Le sous-développement
sanitaire du Nord est une entrave à la lutte contre les grandes endémies. Il
n’est qu’un élément du déséquilibre socio-économique et culturel
Nord/Sud. SECTION I
-
ORIGINES DU DESEQUILIBRE REGIONAL NORD/SUD
p 143
I - Causes anthropologiques : des royaumes dans la savane, des
villages dispersés dans la
Cuvette et la forêt équatoriale.
P143
II - La traite négrière a affecté un sort et une fonction
différente aux peuples de ces
régions :peuples courtiers et esclavagistes/ peuples razziés
p 171
III - La colonisation aggrava la division du territoire en zones de
prédation (régions
Nord) et en zones de développement (Brazzaville et le Sud).
p 183 SECTION II
-
MANIFESTATIONS ACTUELLES DU DESEQUILIBRE
p 208 I - Une déficit de
croissance démographique dans les régions septentrionales
p208
II - Un manque d’unité culturelle entre les « gens du
Nord » et ceux du Sud
p210
1) Langues
2) Scolarisation
4) Expressions religieuses III - Une
marginalisation économique du Nord
p220
IV - Une typologie politique organisée sur un axe Nord/Sud
223 CHAPITRE
II -
DOMINATION DES PYGMEES PAR LES
GRANDS NOIRS
p 226 Dans
le Nord, l’isolement social et sanitaire des Pygmées est un élément
déterminant
de la persistance d’un foyer pianique menaçant de contaminer
l’ensemble
des populations de la région mal protégées sur le plan des soins
de
santé primaires. SECTION
I-- LA
SOCIETE PRECOLONIALE PYGMEE :
p 226 Une
société originale, longtemps indépendante dont certaines coutumes se
maintiennent,
ce qui n’est pas sans incidence sur le développement
sanitaire.
I - Economie
p229
II - Famille et alliance
p 237
III - Organisation de la décision et de la justice
p 242
IV - Culture et religion
p 251 SECTION
II -
LES RELATIONS PYGMEES/GRANDS
NOIRS :
p 266 Une volonté permanente
de domination, sans souci de développement, des Pygmées par les Grands
Noirs I - La relation
Pygmées/ Grands Noirs dans l’Afrique précoloniale p266 A - Les deux sociétés
face-à-face
p266
1 : Les complémentarités économiques
2 : Les antagonismes sociologiques
3 : Les concurrences noologiques B - De l’association à
la dépendance : les éléments structurels de la résistance
Pygmée
p 271 C- La traite marque le
début de l’intégration des Pygmées dans les circuits commerciaux des Grands
Noirs et dans la division internationale du travail p
280 II Les conséquences
de la colonisation
p 282 A - Volonté de
l’administration coloniale d’émanciper, d’apprivoiser et de stabiliser les
Pygmées B - Effets indirects de
la colonisation sur la relation Pygmées/Grands Noirs: 1-Dégradation
économique. 2-Altération sociale. 3- et culturelle III Les relations
Pygmées/Grands Noirs aujourd’hui
p 292 A - Les Pygmées et les
villageois: exploitation économique, apartheid social, culturel et
sanitaire.
p 293 B - L’attitude de
l’Etat : les Pygmées sont quasiment considérés comme des immigrés de
l’intérieur, sans droits, en particulier à la santé.
p 307 PARTIE III - QUELLES
SONT LES CONDITIONS POLITIQUES ET JURIDIQUES AU
DEVELOPPEMENT SANITAIRE ET AU CONTROLE DE L’ENDEMIE
PIANIQUE CHEZ LES PYGMEES
p 318 CHAPITRE
I - LE RESPECT DES DROITS INDIVIDUELS ET
COLLECTIFS EST UN ELEMENT DETERMINANT POUR
LE PROGRES SANITAIRE DES PYGMEES
p 320 SECTION I
-UN
MODELE DE RESPECT DES DROITS DE L’HOMME : LA SOCIETE PYGMEE
PRECOLONIALE
p 320 SECTION
II
-DES MODELES DE DISCRIMINATION DES DROITS DE L’HOMME
:L’ADMINISTRATION COLONIALE ET LES REGIMES
POLITIQUES DU CONGO JUSQU’EN 1992
p 331 I - L’administration
coloniale
p331 II - Trente ans
d’autoritarisme
p 333 SECTION III -UNE OUVERTURE
VERS LES DROITS COLLECTIFS : LA CONSTITUTION
CONGOLAISE DE 1992
p 336 SECTION
I - LE
DROIT A LA SANTE EST UN DROIT INDIVIDUEL : QUELLE PROTECTION LA
COMMUNAUTE INTERNATIONALE PEUT-ELLE APPORTER AUX
DROITS INDIVIDUELS DES PYGMEES ?
p 349
I - Un contrôle non juridictionnel des droits de l’homme
dans le système
universel
II - Absence de droit d’ingérence humanitaire
III - La création d’une cour pénale internationale est en
gestation SECTION
II -
LE DROIT A LA SANTE EST UN DROIT COLLECTIF : QUELLE PROTECTION LA
COMMUNAUTE INTERNATIONALE PEUT-ELLE APPORTER AUX
DROITS DES GROUPES PYGMEES ?
p 349
I - Les Pygmées sont-ils une minorité ?
p 349 II - Les Pygmées
sont-ils un peuple ?
p354 III - Les Pygmées
sont-ils un peuple autochtone ?
p358 SECTION
III -
LES PYGMEES PEUVENT-ILS BENEFICIER DES PROGRAMMES SPECIAUX
POUR LES PEUPLES AUTOCHTONES ?
p 364
I -Les acteurs internationaux
p364
II - L’USAID. La Coopération française
p370 CHAPITRE III - QUE
PEUVENT FAIRE LES ONG DU NORD SUR LE PLAN JURIDIQUE
ET MEDICAL POUR AMELIORER LES CONDITIONS
SANITAIRES DE CES POPULATIONS ?
p 376 SECTION
I -
INTERVENIR AUPRES DU GOUVERNEMENT CONGOLAIS, DES INSTITUTIONS
INTERNATIONALES ET DE L’OPINION PUBLIQUE POUR FAIRE ENTENDRE LA
VOIX DES PYGMEES
p 377 SECTION
II -
INTERVENIR DANS LES PROGRAMMES DE DEVELOPPEMENT EN
FAVEUR DES POPULATIONS PYGMEES
p 382
I - Convaincre l’Etat congolais de soigner les Pygmées
p 382
II - Mettre en place avec les acteurs internationaux des programmes
de santé
p 382
III - Mettre en place un observatoire de la santé des Pygmées
p 388 SECTION
III -
LA MEDECINE TRADITIONNELLE, UNE ALTERNATIVE ? p394 CHAPITRE IV - PEUT-ON
CONSTRUIRE UN INDICATEUR MEDICAL DE
DISCRIMINATION COMMUNAUTAIRE ?
p 400 Le pian, comme toute
maladie est un «phénomène social total ». Sa présence traduit un
dysfonctionnement dans la société congolaise. Il est un exemple
d’utilisation
d’indicateurs médicaux dans l’appréhension d’une société. Est-il possible
d’utiliser certaines maladies comme des révélateurs de discriminations
ethniques ou communautaires ? SECTION
I –
LES LECONS A TIRER DE LA PERSISTANCE DU PIAN CHEZ LES PYGMEES
p 400 SECTION
II –
LE BEJEL CHEZ LES BEDOUINS DU HEDJAZ
p 403 CONCLUSION
GENERALE
p 407 BIBLIOGRAPHIE
p 421
ANNEXES
p 440 REPERES CHRONOLOGIQUES
EN MEDECINE TROPICALE
p 441 NOMBRE DE CAS DE PIAN
TRAITES, ENTRE 1992 ET 1995, PAR L’ASSOCIATION TECHNOLOGIE MEDICALE ET
COOPERATION
p 444
LA MALADIE DU SOMMEIL
p 449
A PARTIR DU XIXème SIECLE, EN EUROPE, LA MORT PERD DU TERRAIN
p 450 REPERES
CHRONOLOGIQUES
p 456
- Du XVème au XIXème siècle
p 456 - La période
coloniale
p 459
- Quarante ans d’indépendance
p 463
- ECONOMIE DU CONGO AUJOURD'HUI
P 468
ANNEXES HISTORIQUES DIVERSES
p 474 LA COOPERATION
FRANCAISE
P 478 PRINCIPALES INITIATIVES
DE L’ONU EN FAVEUR DES PEUPLES
AUTOCHTONES
p 480 CARTES
-ULCERATIONS PIANIQUES
AVANT ET APRES TRAITEMENT PAR L’EXTENCILLINE
p 30 bis -CAMPAGNES DE LUTTE
CONTRE LE PIAN DANS LA LIKOUALA, DE 1992 A 1995, PAR
L’ASSOCIATION TMC
p 62 bis -CARTE ADMINISTRATIVE
DU CONGO
p 84 -LA FORET EQUATORIALE
EN AFRIQUE CENTRALE
p 143 bis -LA POPULATION RURALE
EN AFRIQUE CENTRALE DANS LES ANNEES 1880
p 146 bis -LE CONTACT FORET
SAVANE EN AEF
p 147 bis -ORGANISATIONS
POLITIQUES DANS LA FORET EQUATORIALE A LA FIN DU XIXème SIECLE -GUERRES
ET MOUVEMENTS DE POPULATIONS ENTRE
1800 ET 1880
p 152 bis -LE ROYAUME DU KONGO AU
XVème ET AU XVIèmeSIECLE
p 165 bis -LE COMMERCE DES
ESCLAVES
p 171 bis -LE COMMERCE EN AFRIQUE
CENTRALE AU DEBUT DU XIXème SIECLE
p 172 bis -CIRCULATION DU FER EN
AFRIQUE CENTRALE
p 173 bis -L’AFRIQUE CENTRALE
ET LES SYSTEMES
COMMERCIAUX INTERNATIONAUX -LE COMMERCE
ATLANTIQUE
p 174 bis -ZONES ECONOMIQUES ET
ESPACES MARCHANDS EN AFRIQUE CENTRALE VERS 1870 -LE
GRAND COMMERCE CONGOLAIS
p 175 bis -LES MIGRATIONS AU
XIXème SIECLE -LES SAVANES AFRICAINES AU XIXème SIECLE
p 177 bis -LES GRANDES COMPAGNIES
CONCESSIONNAIRES
p 191 bis -LOCALISATION DES
GROUPES PYGMEES
p 226 bis -LES MIGRATIONS
BANTOU
p 227 bis -CIRCULATION DES AKA
DANS L’INTERFLEUVE OUBANGI-SANGHA p
230 bis -PISTES LIGNAGERES ET
TERRITOIRES COMMUNS PYGMEES/GRANDS
NOIRS
p 231 bis -REPARTITION SPATIALE
DES LIGNAGES AKA
p 237 bis -PARC DE
NOUABALE-N’DOKI
p 387 bis -DIVERSITE ETHNIQUE ET
LINGUISTIQUE DE LA ZONE AKA AUJOURD’HUI
p 293 bis -LA MALADIE DU
SOMMEIL
p 449 bis -LA PACIFICATION DE
L’AEF
p 459 bis,ter -LA REVOLTE DE 1928-30
EN AEF
p 460 bis -LE BEC DE CANARD
p 461 bis -LES TRANSFERTS DE
TERRITOIRES EN AEF, 1911-1961
p 462 bis -LES GROUPES ETHNIQUES
AU CONGO-BRAZZAVILLE
p 463 bis LISTE DES
ABREVIATIONS ACDI : Agence
Canadienne de Développement International AEF : Afrique
Equatoriale Française AMI : Aide
Médicale Indigène AOF : Afrique
Occidentale Française APFT : Avenir des
Peuples des Forêts Tropicales ATS Assistance
Technique Sanitaire AVCI : Années de
Vie Corrigé du Facteur Invalidité CADHP : Charte
Africaine des Droits de l’Homme et des Peuples CFCO : Chemin de
Fer Congo Océan CHU : Centre
Hospitalo-Universitaire CSI :Centre de
Santé Intégré CSS :
Circonscription Sanitaire et Sociale DIDH : Droit
international des Droits de l’Homme FAC : Fonds d’Aide
et de Coopération FED : Fond
Européen pour le Développement FIDES : Fonds
d’Investissement pour le Développement Economique et Social des
territoires d’outre-mer. FISE : Fonds
International de Secours de l’Enfance FNUAP : Fonds des
Nations Unies pour les Activités en matière de Populations FTA
Test : Fluorescent Treponemal Antibody Test HIV :
Human Immuno-deficience Virus HR : Hôpitaux de
référence HTVL : Human T
Cell Leukemia/Lymphoma virus IDH : Indicateur
de Développement Humain IFI :
ImmunoFluorescence Indirecte IPH : Indicateur
de Pauvreté Humaine MST : Maladie
sexuellement Transmissible OCCGE : Organisme
de Coordination et de Coopération pour la lutte contre les Grandes
endémies OCEAC : Organisme
de Coordination pour la lutte contre les grandes Endémies en Afrique
Centrale OIT : Organisation
Internationale du Travail OMS : Organisation
Mondiale de la Santé ONG : Organisation
Non Gouvernementale ORSTOM : Office de
la Recherche Scientifique et Technique Outre-mer OUA : Organisation
de l’Unité Africaine PEVD : Pays En
Voie de Développement PIDCP : Pacte
International relatif aux Droits Civils et Politiques PIDESC : Pacte
International relatif aux Droits Economiques, Sociaux et
Culturels PMI : Protection
Maternelle et Infantile PNUD : Programme
des Nations Unies pour le Développement RCA : République
Centrafricaine SGHMP : Services
Généraux d’Hygiène Mobile et de Prophylaxie SSP : Soins de
Santé Primaires TMC : Technologie
Médicale et Coopération TPHA : Treponema
pallidum Hemagglutination Assay UDDIA : Union
Démocratique de Défense des Intérêts Africains UE :
Union Européenne UNICEF :
United Nations International Children’s Emergency Fund USAID :
United States Agency for International Development VIH : Virus de l’immunodéficience humaine
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