Culture

En France, l'amélioration des hôpitaux, l'importance accordée à l'hygiène publique et à la PMI entraînèrent une amélioration spectaculaire de la santé, visible dès 1914 dans les indicateurs de santé publique. Au début de la Grande guerre, toutes les maladies infectieuses et parasitaires étaient correctement décrites cliniquement, et la théorie de l'origine microbienne de ces maladies était acquise depuis longtemps. Si la fièvre jaune, la variole, la rougeole, la poliomyélite n'avaient pas encore livré leur secret (virus), leur nature infectieuse ne faisait aucun doute.

Toutefois, jusqu’à la guerre de 1914, les troupes coloniales européennes payèrent un lourd tribut aux maladies tropicales.

En effet, les maladies endémo-épidémiques qui sévissaient alors sur le continent africain (paludisme, fièvre jaune, variole, lèpre, maladie du sommeil, Pian...), bien que connues cliniquement depuis longtemps des médecins de marine, des marchands et des négriers[1], ne livrèrent leur étiologie bactérienne ou parasitaire et le nom de leurs vecteurs que les dernières années de la prise de possession des colonies. La fièvre jaune resta jusqu’en 1932, date à laquelle fut découvert un vaccin, le fléau le plus redoutable tandis que la variolisation et la quinine avaient mis les Européens à l'abri de la variole et dans une moindre mesure du paludisme.

La photo de Savorgnan de Brazza, prise par Nadar, est, à cet égard, significative de l'état physique des Blancs en Afrique. Cette période, toutefois, fut très active au niveau de la recherche, en particulier dans les Instituts Pasteur qui essaimèrent dans l'Empire.

Quant aux indigènes ce fut seulement dans les années vingt que les pouvoirs publics s’intéressèrent à leur santé et établirent un lien entre celle-ci et le développement économique des colonies, dont la guerre avait montré l'importance. A l'exemple du plan Albert Sarault, les médecins généraux proposèrent des plans d'hygiène et de prévention contre les épidémo-endémies qui menaçaient les races autochtones déjà bien clairsemées. La maladie du sommeil fut désignée comme l'ennemi n°1.

Quelles sont donc à cette époque ( 1920-1930) les caractéristiques de la médecine coloniale ?

Les années 1930-1940 peuvent servir de repères, pour évaluer ce qu'il est convenu d'appeler la "médecine coloniale" : la structure administrative et les innovations techniques sont en place et vont le demeurer jusqu'au bout.

Dans les colonies françaises, comme dans les colonies anglaises ou portugaises, la médecine pour Européens fut exercée séparément de la médecine pour indigènes :

Les services de santé se développèrent dans ces colonies suivant le même schéma : d'abord des hôpitaux pour les marins, les soldats, les fonctionnaires coloniaux, puis la création de formations sanitaires pour les indigènes, ensuite, des écoles de médecine formèrent des médecins locaux[2].

Quels furent les acteurs de la médecine coloniale française et l’organisation du système de santé ?

Ces médecins furent d’excellents praticiens, mais trop peu nombreux et dépendants d’ intérêts militaires et économiques sans réel rapport avec les besoins sanitaires des populations.

Si nous laissons de côté l'Algérie, la médecine dans les territoires français d'outre-mer fut exercée par le Corps de Santé de la Marine,Corps créé en 1759 sous l'Ancien Régime. Ses membres devinrent officiers en 1834 et, après 1866, durent soutenir une thèse dans une des trois facultés de médecine de l'époque : Paris, Montpellier ou Strasbourg. Ces médecins recevaient leur formation pratique dans les écoles de médecine et de chirurgie de Rochefort, Toulon et Brest jusqu'à l'ouverture de l'école de Santé Navale de Bordeaux en 1890.

Les promotions qui sortent depuis, de cette école, reçoivent une formation complémentaire à Marseille, à l'école d'application du Pharo, spécialisée dans la médecine tropicale, et à Paris, à l'Institut Pasteur[3].

La première caractéristique de ce Corps, d'après tous les auteurs, est l'excellence de la formation de ces médecins.

Toutefois, un certain nombre de problèmes vont empêcher ces hommes de remplir, en Afrique, la même fonction que leurs confrères de métropole, à savoir, lutter contre les maladies infectieuses, la mortalité infantile et maternelle avec suffisamment de succès :

Ce problème est présent dès le XIXème siècle : selon Lapeyssonnie, d’une part les médecins qui servaient Outre-mer dans les années 1860, étaient des officiers de petit grade (100 médecins de 2° classe sur 144) et d'autre part les difficultés du recrutement étaient telles (l'affectation aux colonies ne soulevait pas l'enthousiasme général, la promotion était meilleure en France[4]) que la Marine dut recruter des médecins de deuxième classe, sans doctorat.

Ce problème disparut avec la création de Santé Navale en 1890, mais la pénurie persista. Seuls 3200 médecins choisirent cette affectation en un siècle (189O et 1990). Cette pénurie obligea la Marine a faire appel à des médecins civils auxiliaires.

L'ouverture de la faculté de médecine à Madagascar (1896), en Indochine (1902) et bien plus tard, de l’ école d'officiers de santé à Dakar (1918) diminua relativement cette pénurie.

Les tableaux d' effectifs en 1920, 1938 et 1956 montraient que plus la société civile était évoluée, moins il y avait de médecins militaires parmi les médecins diplômés. C' est en Afrique, et en particulier en AEF, que les médecins militaires étaient les plus nombreux. Leur nombre, en Afrique francophone, tourna autour de 1/30 000 dans la meilleure période (1956)[6].

Il était ainsi impossible avec des effectifs pareils de prétendre soigner correctement les populations. En conséquence deux solutions étaient possibles :

-soit on encadrait des effectifs indigènes, mais malheureusement ceux-ci étaient également peu nombreux: en 1/54 000 en AOF et 1/112 000 en AEF.

-soit on ne soignait que la population européenne. Mais ces effectifs n’ étaient-ils pas justement calculés en fonction de la population européenne ?..

Par ailleurs, un nombre aussi peu élevé de médecins indigènes en 1956 augurait mal de la capacité médicale de ces pays à l' indépendance et explique leurs besoins d’ assistants techniques sanitaires pour une longue période.

b) Ces effectifs dépendaient d' intérêts militaires ou de l' économie coloniale et non des besoins des populations

Les « belles colonies » furent toujours les mieux loties. Quand on analyse le tableau des effectifs en 1867, on s' aperçoit que le Sénégal et l' Indochine étaient les mieux servis. Après la conquête, Madagascar se joindra à ce groupe de pays privilégiés. [7] Ce déséquilibre se maintint durant toute la colonisation, avec une nette préférence pour l' Indochine qui fut toujours choisie en premier par les jeunes médecins qui sortaient du Pharo[8]. Dans les années 1990, le tableau des effectifs d’ assitants techniques sanitaires reflète parfaitement celui des intérêts militaires et économiques de la France en Afrique : la Côte d’ Ivoire vient loin devant avec 102 ATS, puis le Sénégal (84) suivi des pays pétroliers (Cameroun, 56 Congo, 53 Gabon, 52) et de Madagascar (55) vieille nostalgie coloniale sur la route de l’ Asie.

a) L’hôpital militaire était réservé aux Européens-Les formations indigènes manquaient de moyens

Selon Lapeyssonnie, dès que ces médecins formés dans les hôpitaux de la marine comme praticiens hospitaliers, « se fixent dans un port, ils bâtissent des hôpitaux en tous points remarquables, aussi bien sur le plan technique que sur celui des qualités hôtelières: ils soignent les marins, les soldats, les commerçants, les missionnaires, et très vite les indigènes"[9].

Les médecins de marine reproduisirent ainsi l' hôpital de Rochefort, modèle du genre, dans l' ensemble des possessions françaises: beau morceau d' architecture pavillonnaire, placé dans le site le plus agréable et le plus sain du port de la colonie ou du comptoir.

Cet hôpital se distingua toujours de l' hôpital indigène, par ses moyens, le niveau des médecins y intervenant (médecins de 1° classe) et la clientèle qui le fréquentait, essentiellement européenne. Les formations indigènes reçurent plutôt les jeunes diplômés, surtout si elles étaient "en brousse", et l' aide secourable des ordres religieux.

Cette séparation des malades selon le statut ne mit pas les hôpitaux militaires à l' abri des épidémies. Ainsi, au Tonkin,dans les années 1870, des foyers de choléra étaient installés au coeur des hôpitaux.Mais, très vite,

les hôpitaux militaires profitèrent de la révolution pasteurienne, pour le plus grand bonheur des troupes et de la clientèle européenne[10]. Mais cette hygiène était chère à mettre en œuvre et les formations indigènes durent l' attendre longtemps, beaucoup l’attendent encore.

En regard des hôpitaux militaires, les formations indigènes pratiquèrent d' emblée une médecine de deuxième classe, au sens militaire et au sens courant de l' expression : manque de moyens, de médecins. Elles furent souvent confiées aux missionnaires, dévoués, mais sans réelles connaissances médicales[11].

b) L' hôpital était réservé aux soins: la dimension sociale des hôpitaux métropolitains était absente

Enfin, une grande différence existait entre les hôpitaux militaires et ceux de métropole: la dimension sociale de l' hôpital communal était ici exclue et évacuée sur les formations indigènes qui, d’ailleurs, n’ avaient pas la capacité d’y répondre. La médecine sociale ne faisait pas partie des objectifs des hôpitaux militaires : la première raison de leur présence était de soigner les troupes d' occupation pour lesquelles les fièvres" sont la première cause de mortalité, bien devant les morts au combat »[12].

L’organisation sanitaire hospitalière évolua très vite différemment en Indochine, à Madagascar et en Afrique mais les règles de départ restaient les mêmes.

Le premier service de santé fut installé en Cochinchine, "fief des amiraux"entre 1863 et 1874, par un médecin colonial, Lalhuyeaux d' Ormay:

A la base du système, un poste médical, appelé "infirmerie" ou ambulance s"installait au cours d' un épisode guerrier de la conquête et se maintenait après le départ des troupes quand la pacification était terminée.

Ce sytème se compléta, entre les deux guerres mondiales, d' un hôpital de Cercle (comprenant un médecin), au dessus, d’un hôpital de province, et enfin, dans la capitale, d’un hôpital central.

Ce système put fonctionner en Indochine car, très vite, fut ouverte ( 1902) une école de médecine qui fournit les médecins hospitaliers, mais aussi les médecins libéraux, donnant rapidement à ce pays un développement médical et sanitaire important. Il en fut de même à Madagascar, où, en 1931, on compte déjà, à côté des 4 hôpitaux militaires et 8 ambulances réservés aux Européens, 53 hôpitaux pour indigènes, 204 maternités, 180 dispensaires.

En comparaison, la position de l' Afrique noire est déplorable. En 1921, n' existaient que 5 hôpitaux en AOF et 5 en AEF. L' école de médecine de Dakar, fondée en 1918, n' avait encore produit aucun médecin auxiliaire.

Par ailleurs, il existait un déséquilibre manifeste entre les hôpitaux des capitales coloniales et les formations sanitaires des zones rurales.

3) Le niveau des diplômes délivrés aux indigènes dépendait de leur hiérarchie dans l' imaginaire colonial:

Anamites et malgaches purent devenir docteurs en médecine, les Africains durent se contenter du titre d' officiers de santé et rester sous la coupe des médecins militaires.

L' Afrique française ne rattrapa jamais , sur le plan de la formation médicale, l' Indochine et Madagascar.

4)La prévention sanitaire était basée sur la séparation de l' habitat des Européens et des indigènes:

Une caractéristique habituelle des premiers établissements européens était la séparation de l’habitat européen de celui des autochtones. Les anciens "quartiers réservés" des comptoirs ou des concessions se retrouvèrent dans l' urbanisme colonial et prirent souvent, en Afrique noire, l' appellation de "plateau". Ces emplacements aérés reçurent les premiers adduction d'eau potable et assainissement les protégeant relativement des endémo-épidémies. Ce schéma était général quel que fût le colonisateur. Il se maintint après l’ Indépendance.

Dans les villages indigènes, en revanche, on s' intéressa peu à l' hygiène, on creusa peu de puits, on ne prit pas assez en considération le problème de l' eau potable.

La médecine pour les Européens fut une médecine militaire de bonne réputation, centrée sur l’ hôpital et consacrée aux soins. Les militaires et les colons profitèrent également des premières vaccinations et de quartiers séparés, propres et alimentés en eau potable.

Le droit d’être soigné à l’ hôpital militaire fut accordé à certains « évolués » après la deuxième guerre mondiale.

Le nombre insuffisant de médecins militaires et l’ arrivée tardive et en petit nombre d’ officiers de santé indigènes empêchèrent le développement d’ une médecine de soins digne de ce nom pour la majorité de la population. Pour celle-ci, une médecine de masse, essentiellement axée sur la maladie du sommeil fut mise en place.

Nous traiterons la médecine indigène, dans le cas particulier de l’Afrique centrale française, le mois prochain.

[1]-Le paludisme: Cette maladie était connue depuis les Assyriens. Elle fut jusqu' à une époque récente un véritable problème de santé publique pour les pays riverains de la Méditérranée (les hôpitaux de Montpellier avait, jusqu' en 1900, des salles de paludéens). Si l' hématozoaire de la malaria ne fut découvert qu' en 1880 par Laveran et l' anophèle, en 1898, par Grassi, on utilisait en Europe,depuis 1643, indistinctement contre toutes les " fièvres", la poudre des jésuites extraite de l' écorce de cinchona. En 1820 Pelletier et Caventou isolèrent la quinine qui permit, dès 1830, de protéger du paludisme les armées qui firent la conquète de l' Algérie. A partir de cette date la quininisation des troupes est constante ( sauf lors de la conquête de Madagascar où la mortalité par paludisme fut effroyable). Pour atténuer le goût amer de la quinine, les anglais la mélangèrent à l' orange amère: l' India tonic était né. La malaria limita l' expansion coloniale européenne à l' Afrique du Nord et à l' Afrique australe et empêcha la constitution de colonies de peuplement dans le reste de l' Afrique

-La variole était connue de tous. Selon Lapeysonnie, elle aurait été responsable, au XVIIIème siècle, de la mort de 60 millions d' Européens! Pour protéger leur cargaison de ce fléau, les Portugais pratiquaient depuis 1803, la variolisation des esclaves selon la méthode de Jenner . Cette maladie était également banale en Afrique, depuis toujours, comme en témoignent les cicatrices visibles sur les momies d' Egypte. D' importantes épidémies de variole frappèrent l' Afrique centro-occidentale dans la seconde moitié du XIXème siècle: la ville de Luanda perdit le tiers de ses habitants en 1864-1865. Dix ans plus tard une nouvelle épidémie survint, tuant à nouveau le tiers de la population de la ville, obligeant le roi du Kongo à implorer l' aide du Portugal.

-la lèpre est également connue depuis l' antiquité. Bien que le bacille de la lèpre fût décrit en 1871 par Hansen et que les sulfones soient fabriquées depuis 1937, cette affection est encore endémique aujourd' hui, chez les Pygmées du nord-Congo

- La trypanosomiase, sous sa forme ganglionaire ou sommeilleuse, faisait récuser, par les négriers qui avaient constaté une mortalité rapide chez les esclaves qui en étaient affectés. Bruce décrivit les trypanosomes en 1903.

-Le Pian : Castellini décrit l' agent du Pian, treponèma pertenue, en 1905.

[2] A titre d’ exemple, les Anglais aux Indes pratiquaient depuis toujours une séparation entre médecine pour colons et médecine pour indigènes. Les Anglais avaient construit dans ce pays, dès la fin du XVIIIème siècle, à côté des hôpitaux pour Britanniques, des hôpitaux pour indigènes. On en comptait 12 vers 1840. Une école de médecine occidentale pour les Indiens fut ouverte à Calcutta en 1822, puis des collèges médicaux pour Indiens furent créés en 1835 à Calcutta, en 1848 à Bombay et en 1852 à Madras. Les diplômés de ces collèges soignaient leurs compatriotes, tandis que les Européens étaient soignés par les praticiens britanniques de l'India Médical Service. Dans les autres territoires de l'empire britannique, le développement de l'enseignement supérieur permit aussi la formation des médecins indigènes qui purent bénéficier de l'ouverture des universités métropolitaines ou américaines. L'apartheid médical était toutefois habituel. Guillaume P., Le monde colonial, Armand Collin, 1994, p.189.

[3] A partir de 1926, les médecins de l' Ecole de santé militaire de Lyon se joignirent aux marins. Le corps de santé avait à sa tête, à Paris, un médecin général inspecteur, à Dakar et à Brazzaville, des médecins généraux directeurs et, dans chaque colonie, un médecin colonel directeur, dont dépendait le reste du personnel.

Le personnel indigène : contrairement à l' Indochine , à l' Algérie et à Madagascar, on ne forma , en Afrique noire, que des officiers de santé indigènes, "les médecins africains", à l' Ecole de Santé, annexée, à partir de 1918, à l' Ecole William Ponty de Dakar.

L' Institut Pasteur et l' hôpital de Brazzaville formèrent les premiers infirmiers dans les années 1920 pour le premier, et 1930 pour le second.. Nombre de leaders politiques de la première génération, furent d' anciens infirmiers du fait de l' absence de formation scolaire.

[4] Ainsi sur 100 médecins de marine en poste outre-mer en 1867, vingt se trouvaient au Sénégal, 26 en Cochinchine et 46 dans les actuels DOM-TOM.

En 1877, il existait 23 hôpitaux et camps de repos de la marine Outre-mer: Saint-Louis et Gorée au Sénégal pour l' Afrique Centrale, un hôpital flottant, La Caravane, en face des rives du Gabon six hôpitaux en Cochinchine. Tous les autres étaient dans les actuels DOM-TOM.

[5] En 1920, 45 médecins militaires en AOF pour 12millions d' habitants (1/260 000), auxquels s' ajoutaient 54 auxiliaires, d' où un effectif global de 1/120 000.

En 1938, 165 médecins militaires en AOF pour 14 millions (1/84 000) auxquels s' ajoutent 286 médecins auxiliaires, d' où un effectif de 1/31 000 habitants.

En 1956,154 médecins militaires en AOF pour 18,5 millions d' habitants (1/120 000), auxquels s' ajoutent 389 auxiliaires, d' où un effectif de 1/48 000. La situation s' est dégradée !

[6] En 1938, en A.E.F. :82 médecins militaires, pas un seul médecin africain,

En 1956, leur nombre avait peu progressé : 124 médecins., soit 1médecin pour 37 000 habitants, auxquels s’ajoutèrent 40 médecins locaux. Ces médecins étaient essentiellement dans les capitales de l’A.E.F.

A la même date, le Cameroun compte 74 médecins militaires et 59 médecins locaux.

[7]On aura ainsi une stratification des pays selon l' effectif médical, l' importance des hôpitaux et la présence d' une école de médecine. Madagascar eut son école de médecine en 1896 et son Institut Pasteur en 1900. En Indochine, Yersin fonda l' Institut pasteur de Nha-Trang en 1894. En revanche, au Sénégal, l' école d' officier de santé de Dakar, la seule d' Afrique noire, n' ouvrit qu' en 1918.

[8] Dans les années 1950, Madagascar, comme l' Indochine,comptait un médecin pour 10 000 habitants, contre 1/40 000 en AEF, médecins européens et autochtones confondus. A titre de comparaison, la France comptait déjà en 1850, un docteur en médecine ou officier de santé pour 1500 habitants.

[9]Lapeyssonnie, La médecine coloniale, Seghers, 1988, p 87.

[10]Laveran est l' auteur d' un "Traité d' hygiène militaire"qui joua un rôle important dans l' amélioration de l' alimentation, de l' hygiène corporelle et dans la vaccination des conscrits.

[11]Capucins au Sénégal, congrégation du Saint-Esprit au royaume de Loango, Société des missions africaines de Lyon sur la côte des esclaves, pères blancs du cardinal de Lavigerie, pères de Saint-vincent de Paul et jésuites à Madagascar, pères des missions étrangères en Cochinchine et en Chine

[12]Quelques exemples sont éloquents: Conquête de Dahomey: 100 morts au feu, 220 par les fièvres. Conquête de Madagascar: sur 5756 morts, 3417 morts des fièvres, dont 72% de paludisme. Conquête de la Cochinchine: 3948 morts de maladie. Conquête du Tonkin: pour l' année1884: 82 morts au combats, 375 morts du choléra, etc…

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